第七节 渝州正骨的专科发展道路
一、突出专科特色、在竞争中发展
我院是1958年建立的一所集体所有制中医专科医院。1981年经四川省卫生厅正式批准为县级中医院，病床60张。医院初建时只有20多个医务人员和200多元活动资金。经过全院职工的共同努力，在上级有关部门的支持下，截至去年底，职工人数已发展到245人（其中全民所有制19人，离休职工85人）。除完成中医骨科的门诊、住院治疗任务外，医院还担负两个街道共27个地段5万多居民的预防保健任务。
专科特色与“市场”竞争：
我院建立时由于集中了市区内外有名的中医骨科能手和武林精英，当时在川东一带及西南广大地区，还是“仅此一家，别无分店”。由于老医生们精湛的传统医术、丰富的临床经验和良好的服务态度，很快为医院赢得了声誉，受到广大群众的欢迎，尽管设备简陋，条件很差，病人还是愿意半夜出门排队挂号，30张住院病床常年客满，附近旅馆经常住着几十个等待住院的病人。建院第2年，门诊即达21万人次，盈余6.3万元。20世纪60年代初，年门诊量已达30多万人次。“文革”前活动资金积累已达22万多元。“文革”期间，医院连续7年亏损，除了库存药品材料，几乎没有现金可以周转。十一届三中全会以后，情况逐步好转，但始终未能恢复到“文革”前的水平，而且1980年后还有逐渐下降的趋势。原因何在?1981年前后，我们带着这个问题作了些调查研究，发现进入20世纪80年代后，随着国家改革、开放、搞活方针的贯彻，医院外部、内部情况都发生了重大变化。
1.近几年各地纷纷组建县中医院。仅重庆市辖的九区十二县，几乎每一个县（区）都办起了中医院，院院都开设了中医骨伤科。两所省市中医院也加强了专科力量，市外科医院骨科也开展了中医药疗法。市中区的个体开业医生发展到200多户，出现了医疗市场的竞争局面，早已不是“只此一家，别无分店”的状况了。
2.由于“大锅饭”的弊端，公费和劳保医疗费用普遍大量超支，各单位陆续采取措施，加强了医疗经费的管理和控制，有些单位规定集体医院看病不报销，甚至把医药费包干到人头。我院原有20多个特约记账单位，1980年前后全部撤销了特约记账关系。
3.因为社会安定，生活劳动条件改善，使疾病谱和年龄构成比发生变化。我院久负盛名的“疤骨流痰”和推拿按摩专科，患者大幅度下降，而老年、儿童的骨、关节疾患和软组织损伤、交通事故造成的复杂伤害增加。
4.近几年药品材料不断提价，医疗费用增高，小伤小病找医院的少了。
5.自然减员和老、病退休，建院初期的名老医师1981年前后已全部退完，与此同时，大量未经培训的待业青年通过顶替、招工等渠道涌进医院，使医院各类人员构成比例严重失调，业务技术和思想道德素质下降。
6.由于医院长期处于封闭状态，缺乏竞争意识，滋长了因循守旧、故步自封的思想，医疗质量长期处于现有水平的重复状态，没有新的突破，部分中青年医师怕苦怕累，丢掉了中医骨科的传统治疗手法，满足于问病处方。
7.业务用房全系抗战时期的简易建筑，狭窄破烂不堪，技术设备陈旧，病人看病难、住院难的状况长期得不到改善。
通过对主客观情况的了解分析，我们果断采取了以下几条对策，并逐步形成了医院发展的远期构想：
1.坚持继承和发扬中医骨科的专科特色，要求每个骨科医师都要熟悉我院传统的整复手法、治疗功法和理法方药，掌握推拿按摩、针灸、火罐、内服外敷中药的综合治疗手段，克服动口不动手，单纯问病开药问题。我们在定额管理中坚持必须同时完成门诊（住院）人次和治疗费收入两项指标，住院部坚持以中医中药治疗为主，按中医格式书写专科病历和进行中医护理。坚持自制专科用药的生产。我院常用经验方自制的膏、丹、丸、散、合剂等有36个品种，年产500多千克。这样不但突出了中医专科特色，提高了疗效，深受广大患者欢迎，也明显提高了医院的效益。
2.闻名求医是患者普遍存在的一种不可忽视的心理效应。名老医师的作风、学术经验和社会声望是不可多得的宝贵财富，他们多数具有爱院、爱患者的深厚感情。我们先后把14名能够工作的退休老医师全部请回了医院，愿意带子女、带徒弟的签订合同，给予奖励，同时注重感情投资，在生活待遇上给予适当照顾，只上半天班，既传授了技术经验，又保持了医院的老传统，提高了两个效益。
3.充分发挥中年技术骨干在医院管理和学术上承上启下的关键作用。现在的院科两级领导班子，均由中年技术骨干担任，同时加强青年职工的文化业务技术培训和四职（职业道德、职业责任、职业纪律、职业技能）教育，尽量减少吃闲饭的人。在突出中医专科特色的前提下，引进必要的西医手术和中西医结合疗法，以弥补某些方面单纯中医治疗的不足，培养尽可能多的新的名医。
4.千方百计开发新的服务项目，扩大服务面，缓解病人看病难、住院难。1983年以来，陆续开展了家庭病床、出诊、方便门诊，先后与4个医疗单位开展单科合作，合办住院病床，高峰时曾达70多张。
5.艰苦奋斗，勤俭创业，多种渠道筹集资金，修建中医骨科大楼，为今后引进技术，更新设备，进一步开展医疗、教学、科研，发展中医骨科学术打下良好的基础。
二、中医小科专科应如何发展
中医是国宝，是我国对人类的重大贡献之一。振兴中医是振兴中华的一个重要组成部分。如何振兴中医，各地议论颇多，其中不乏远见卓识。我曾著文提出，振兴中医要从发展专科着手。追根溯源，中医是在专科基础上发展起来的。随着社会生产力的发展和人们认识的提高，分科齐全、系统完整的中国医药学逐步形成了。内科的常见病多，服务面广，普及提高较他科为快，成了中医的主科。中医各科是一个整体，有大小广狭之分，无高低贵贱之别。但在一些人的心目中，中医似乎只有内科（包括儿科、妇科），顶多再加上针灸推拿，除此之外只是游医、草医、旁门左道，不能登医学的大雅之堂。这是一种误解，或称之为偏见。中医发展缓慢，原因比较复杂。我认为，还可提出两点，一是与现代科学技术脱节，二是主科与小科专科分离。这里只想谈谈中医小科专科如何发展。
我认为，首先要认真发掘，搞好继承。什么家传绝技、祖传验方、秘制膏丹，等等，如不首先挖掘出来，就无法比较鉴别，也就无法继承发展。目前理论上尚无法解释、实践上确有效用的东西，切不可轻易否定。对那些确已过时即将淘汰的东西，也不可置之不顾，因为作为科技发展史上的一种客观事物，也有其保存和研究的价值。因此，在发掘和继承问题上，我们应坚持客观和全面的观点，采取“宁滥勿缺”的方针，尽可能避免漏失。其次是整理发展。通过整理，拾遗补阙，剔除其封建糟粕，发展其科学精华。第三是与现代科学技术和中西医其他学科相结合，互相促进，共同提高。尽快把中医事业放开搞活，造成一个百花齐放、欣欣向荣的振兴局面。我认为当务之急是：
1.放宽政策，国家、集体、个体一起上
发展中医小科专科，应首先着眼于民间。鼓励民间有中医药专长者献计献方，支持他们办医办药，成为中医（药）的专业户、集体户，准许他们在城镇吃粮入户，传子带徒；也允许技术保密，因为保密总比失传好。当然，治病是人命关天的事，政府主管部门对从医从药的人要严格审批手续和业务考核，不能让巫医、骗子钻空子。考核应从实际出发，以临床经验为主，不能照搬考西医、考学生那一套办法。
2.因人因地制宜办专科医院
这样可以集中人才，发挥优势，快出效益，多出成果。综合性的中医院都应有自己的专科特色。对确有专长和真才实学的能人，可以聘请到医院任职，有的还可以转为全民所有制，以解除其后顾之忧。我认为大锅饭不可吃，铁饭碗该给的还要给。如果每个地、市都能办一两个有特色的专科，那么，在一个省的范围内中医小科就大体齐备了。办这类专科机构可以以集体为主，以国家和个体为辅，只要办得有特色就会收到良好的社会效益和经济效益。国家花点钱给予扶持也是划算的，对振兴中医、造福群众更是善莫大焉。
3.改革中医教育结构，有计划地培训中医专科人才
我国的中医高、中等教育几乎都是清一色大内科，专科医生只能靠跟师带徒的方式培养。由于教育结构不合理，近几年一些地方出现了中专毕业的内科医生分不出去，学校喊“人才过剩”，医院喊青黄不接的现象。我认为，中专应以培训中医护理、针灸、推拿、五官、骨伤、痔漏、外科、气功等专科人才为主，大专也应有计划地培训一些重点专科的高级人才，对某些有特殊要求的专科如武术、体疗、骨伤、气功等，可办附中或专科班从小培养。对跟师学徒和自学成才的，要建立定期考核定职晋升的办法，在待遇和使用上应与学校毕业的一视同仁。国家还可以在各省市选择一批办得好的中医专科医院，给予重点扶持，使其成为专科人才培训中心和医教研基地。
三、振兴中医要从发展中医专科着手
重庆市中医骨科医院是1958年10月在集体诊所、个体开业医师联合的基础上创建的一所集体所有制的中医专科医院，建院时只有20多个医务人员，200多元资金。由于这所医院以中医骨科传统治疗方法为特点，患者不仅有四川省内各地的，还有云、贵、陕、鄂、冀、鲁、新疆、内蒙古等地的，日门诊最高时达1 200多人次。“文革”期间，医院一度衰落。“文革”结束后，医院业务兴旺。到1983年底，全院职工已发展到245人（其中全民所有制的18人、退休职工72人），病床数、业务用房、固定资产和流动资金大大增加。
重庆市大小医院林立，这所医院所在的市中区周围，市、县级大医院不下二三十所，这些医院大多没有设骨科。而这所小小的集体所有制的中医专科医院，没吃国家一口“大锅饭”，不但能够生存，而且能够发展，原因何在?就在于突出了中医特色，发挥了中医专科优势。
中医的专科优势是由劣势转化而来的。与西医相比，中医是短线，中医的小科、专科是短线中的短线。短是劣势，但是群众需要，供不应求，“物以稀为贵”，这就促使它的发展、提高，于是劣势就转化成了优势。群众为什么需要中医专科?因为它有特色，疗效好。就拿重庆市中医骨科医院来说，有一批中华人民共和国成立前有名气的老医师作为骨干，又有一批20世纪50年代末出师的学徒和60年代初毕业的中专生作后继，保持和发扬了中医正骨传统治疗方法的特点，还引进中西医结合的新疗法，采用手法整复，小夹板固定，内服外敷中药，早期功能锻炼，动静结合，辨证施治，分期用药（骨伤分初、中、后三期），并辅以推拿、按摩、针灸、火罐。这种治疗方法，较之西医的手术治疗、石膏固定，患者痛苦小，愈合快，功能恢复好。传统的中医骨伤科还有一个特点就是，一些有名望的骨伤科医师又是武林高手，手法整复的功力和气功疗法的效果，是其他疗法所不及的。
历史上，中医的继承和发展长期以来是以家庭为单位，采取父传子、师授徒的方式进行的，小科、专科尤其如此，往往是几代人甚至十几代人都从事同一专科，日积月累，触类旁通，确有其独到之处。中医专科医师治疗某些局部疾病也是从患者整体状况出发，辨证论治，往往收到西医意想不到的效果，这也算是中医专科的一个优势。从中医发展史来看，从某种意义上讲，中医就是在小科、专科的基础上发展起来的。我们说振兴中医要从发展专科着手，理由就在于此。中医带徒的办法有其局限性（就是所谓的“近亲繁殖”），但有个最大的优点，就是不脱离实践，不脱离患者，学以致用，投资省、效益高。
发挥中医专科优势还有一个有利条件，就是钻大医院西医的“空子”，拾遗补阙，满足群众多方面的需要，采取你无我有、你弱我强的策略，增强竞争能力，这就是重庆市市中区卫生系统改革走“小而专”的路子的由来。我们这个集体所有制的中医专科医院，既无“大锅饭”，也无“铁饭碗”，人力、物力、财力都无法同市、县医院相比，但在骨科，特别是中医骨科方面，却可以与所有的市、县医院相比。这就是优势。
（刘贻远）
四、重点专科建设助推医院发展
重点专科建设是医院一项长期的根本性任务，是医院创名院、建名科、育名医（“三名”）战略工程的重要组成部分。重点专科越多，医院特色越明显，知名度就越高。因此，强化重点专科建设是提升医院竞争力、提高技术水平的必然选择，也是医院发展的必然趋势。
（一）医院的基本情况
重庆市中医骨科医院成立于1958年，目前为一所专科优势突出、具有一定规模和知名度的中医骨伤专科医院，在不断发展壮大中，孕育出具有浓厚地域特色的“渝州正骨”学术思想及其独特的诊治体系。2006年，国家中医药管理局确定重庆市中医骨科医院为全国“十五”重点中医骨伤科，后又入选国家“十一五”“十二五”重点中医骨伤科建设单位和颈痹病建设单位。2008年，重庆市中医骨科医院中医骨伤科获评“中华中医药学会中医骨伤名科”。2019年，“重庆市中医骨科医院正骨诊疗术”入选重庆市非物质文化遗产。医院有“全国名中医传承工作室”2个，“全国名老中医药专家传承工作室”2个，“重庆市级名老中医药传承工作室”2个，“市级郭剑华劳模创新示范工作室”1个，“区级名中医工作室”2个；国家级重点专科1个（骨伤科）、国家重点专病1个（颈椎病），市级重点专科4个（正骨科、脊柱科、儿童骨科、足踝外科）、市级重点专科建设项目2个（筋伤科、针灸科）、市级重点专病1个（桡骨远端骨折）、市级特色专科2个（风湿病科、筋伤科），是国家重点专病（膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、桡骨远端骨折、踝关节扭伤）协作组单位之一。医院核定床位数500张，实际开放床位数550张。设置了临床科室19个，其中独立设置了正骨科、脊柱科、小儿骨科、关节外科、筋伤中心等，以及急诊科、康复科、麻醉科、“治未病”科、内科、外科等；医技科室7个，包括检验科、制剂室、放射科、药剂科、供应室、手术室、输血科。
医院有全国名中医1人，享受国务院政府特殊津贴专家3人，全国五一劳动奖章获得者2人，国家级名老中医师承导师2人，重庆市名中医2人，重庆市中医药高级人才4人，重庆市渝中区名中医18人。医院为国家“十二五”中医优势病种颈椎病协作组副组长单位、踝关节扭伤协作组副组长单位，国家科技支撑项目腰椎滑脱症治疗的全国四个协作中心之一。参与桡骨远端骨折、髌骨骨折、腰椎压缩性骨折、膝痹病、腰椎间盘突出症诊疗方案的验证，国家中医药管理局国家临床重点专科（中医专业）评审，国家二级骨伤科专科医院评审标准的制定。从2006年开始，承担国家级继续教育项目“渝州正骨”学习班，被国家中医药管理局评选为2006年度“全国中医药继续教育先进集体”。医院是重庆医科大学中医药学院、重庆医药高等专科学校的教学医院。
医院中医正骨手法技术独到，形成了整体观念以治骨、调理气血以养骨、补益肝肾以生骨、灵巧手法以接骨、动静固定以续骨、导引练功以治骨、广收博采以治学、融贯中西以创新的“渝州正骨”学术思想。特别是对陈旧性骨折手法折骨复位有深入的研究。
（二）医院重点专科的建设情况
1.明确目标，科学规划到位
按重庆市卫生和计划生育委员会（现重庆市卫生健康委员会）重点专科建设标准，结合医院实际，确立了“院有重点、科有特色、人有专长”的重点专科建设指导思想，按照有条件、有能力、有市场的原则，抓住两个要素，即把学科带头人的培养使用作为重点专科建设的关键，把特色技术作为重点专科建设的基石。本着整体规划、分步实施、择优汰劣、公平竞争的办法推进重点专科建设。医院制定了重点专科发展规划、重点专科发展管理制度。重点专科建设稳步发展。2010年桡骨远端骨折成为重庆市卫生局中医重点专病建设单位。2013年7月以桡骨远端骨折专病为基础，通过正骨科重点专科的验收。2015年颈椎病通过重庆市卫生和计划生育委员会验收成为重庆市重点专病。2016年医院儿童骨科通过重庆市卫生和计划生育委员会验收成为重庆市中医重点专科。2017年脊柱科通过重庆市卫生和计划生育委员会验收成为重庆市中医重点专科。2017年足踝外科成为重庆市卫生和计划生育委员会中医临床重点专科建设单位。
2.加大投入，保障措施到位
实行四优先——重点专科优惠政策经费优先投入、科研优先立项、设备优先购置、人员优先进修。医院每年均组织重点专科建设的专项检查，并给予相应的奖励和处罚，这些政策和措施充分调动了临床科室争创重点专科的积极性。
3.扩大影响，宣传工作到位
利用电视、报纸、专栏、标语等向社会广泛宣传医院重点专科，让更多的领导和群众了解，使社会对医院的工作给予关心和支持。同时，利用医院的会议、文件、简报等向全院职工广泛宣传创建重点专科的目的、意义、任务和方法，使全院员工，特别是重点专科员工积极自觉投身到创建工作中去。
4.坚持以人为本，构筑人才建设平台
通过事业留人，待遇留人，感情留人。医院出台了分配制度向临床一线、业务骨干、重点专科建设科室倾斜等政策，为学科带头人和业务骨干提供了比较优越的生活条件和工作环境。同时，对学科带头人加大绩效工资分配系数，重点专科的医务人员在同等条件下职称晋升优先；对科室建设名列全院前列的科室负责人或成绩突出的人员，给予学习、参观、考察的机会，主动及时地解决业务骨干的各种困难，极大地调动了其工作积极性。
5.通过建章立制，培养人才
医院制订了“外出进修学习管理办法”“参加学术活动管理办法”等，人才质量明显提高，人才结构更趋合理。学科带头人均在本地区学术团体中担任重要职位，与此同时，医院还积极开展继续教育，承办继续医学教育项目，推广新技术。
由于医院领导高度重视，在搭建重点专科建设平台，促进专科建设和人才建设等方面狠下功夫，近年来，通过全院职工的共同努力，学科建设上了一个前所未有的新台阶，学科建设成绩斐然，医院的稳步发展呈现可喜局面，以临床重点专科建设为抓手推动医院稳步发展的管理模式已卓见成效。通过重点专科建设，医院形成“理伤寻踪，思量寻法，巧灵准稳，功位相宜”的渝州正骨“新四法”。医院在高位颈椎手术、骨盆髋臼手术、髋关节翻修手术、膝关节置换手术方面保持全市的技术领先水平。
（三）对重点专科建设的几点思考
1.学术带头人选择和能力提升的问题
对科室整体情况及学科带头人影响力进行科学评价。一支结构合理、相互配合的人才队伍，对科室的建设具有重要影响，是学科能否持续、稳定发展的关键，牵动着学科建设的全局。学科带头人作为这支队伍的“领头羊”，在很大程度上对科室建设起着决定作用，其技术水平在一定程度上代表着一个学科的水平。对科室整体情况评价方面应重点把握以下内容：科室的人才梯队结构（年龄结构、职称结构）是否合理；个人职能分工是否明确、主攻方向是否明确可行；科室学术氛围是否浓厚；团队协作氛围是否形成。对学科带头人，应重点评价其在该学科领域的学术地位、认知程度（在院内外的影响力）；是否有扎实的专业基础知识；是否有较强的创新意识和科研能力；是否能够把握学科建设方向；是否具有良好的人际关系和较强的组织协调能力，是否有甘为人梯的伯乐精神。
2.重点专科和一般学科协调发展的问题
重点专科是在一般学科基础上发展起来的优势学科，一般学科则是重点专科产生、发展的重要基础和必要保证。正确处理好重点专科和一般学科的关系，关系到医院和学科的建设与发展。一般来说，在重点专科的创建中应把握两个主要环节：一是以重点学科为“龙头”，充分发挥其学科带头和辐射作用，带动相关学科的发展，形成“龙头动龙尾摆”的趋势；二是当今学科的发展日益交叉，学科界限也越来越模糊，所以组织好重点学科和一般学科的协作攻关尤为重要。
3.重点专科建设促进医院医疗工作全面发展
在重点专科的建设和发展中必须选择合适的主攻项目，以此提高整个学科的技术实力和水平。但作为重点专科，仅靠一个或两个重点专病研究作为主要项目是不可能形成应有优势的，必须是在主要项目牵引下的各重点专科全面发展。主要研究项目和一般医疗工作的关系，是一种相互促进、相互影响、相互依存的关系。作为主要研究项目，必须是科室的优势和特色优势项目，也是本专科中需要集中优势力量加以解决、对人类健康危害较大、在国际国内具有一定先进水平的项目。如果主要研究项目没有科室的基础工作做铺垫，仅是一枝独秀，则很难保证全科工作协调持续发展。在保证做好一般医疗工作的前提下开展主要研究项目研究，是重点专科建设和发展的前提。
4.重点专科建设中医疗、教学和科研的问题
医疗、教学、科研是医院特别是专科医院发展的三大支柱，三者相辅相成，不可偏废。教学是培养医学人才的基础；医疗是医学教育、科研的最终目的，医疗水平是医院教学、科研水平的体现；科研是教学、医疗的先导。科研创新，有助于解决临床医疗实践的关键问题，使医疗工作更具特色、更有优势；适当加大科研投入，对重点专科建设和发展具有重要意义。
5.重点专科建设的资源保障的问题
重点专科建设是一个系统工程，需要较高的医疗、科研、人才、设备及规模等支撑条件。一个技术实力雄厚的重点专科，不但需要配置一流的专科设备，而且还要有一支高素质人才队伍。但是，高素质人才队伍的形成不是一蹴而就的，需要引进、培养，还要善待和保留；优势项目的产生，更要经过一个从立项、临床实验到临床验证的过程，是一个需要扶植、完善、提高直到患者认知接受的漫长过程，如果不能充分地考虑重点专科创建中所遇到的各种问题，不能对重点专科的创建工作提出科学、合理的建设规划，则很难保证重点学科建设的顺利进行。因此，对创建重点专科的资源保障进行科学预测，不仅是重点专科发展的需要，也是医院发展的客观要求。不仅要对硬件设施的投入资金（房屋、床位、专科及实验室设备、信息处理系统）进行预测，更要对软件（人才队伍建设、项目的扶持和推广）的投入资金进行预测。只有资源保障能够实现，才有可能保证重点专科建设按计划正常进行。
（漆 伟）