二、治疗经验

（一）慢性肾炎水肿（显证）

首先，需要说明的是，与急性肾炎相同，慢性肾炎受外感因素影响，病情反复或加重，会出现以眼睑或颜面水肿为主的“风水”特征。特别是慢性肾炎“急性发作型”，也可以出现类似急性肾炎的临床表现。治疗上可以参照急性肾炎早期的辨证论治。其次，与急性肾炎不同，慢性肾炎水肿多为反复发作，一般表现为轻、中度的“皮水”或“正水”特点，病情相对平稳，病程相对较长。对此，也可以参照急性肾炎恢复期的治疗方法。

但是，慢性肾炎水肿，由于反复发作，病程迁延，导致脾肾两虚，水气不化；或阳气虚衰，水液泛溢；或感受外邪，兼夹表证；或病情变化，阴虚络瘀。更有甚者，出现水湿壅盛、气机闭阻的“风水”“正水”或“石水”重症。对此，这里另开专篇，予以讨论。

现将柴浩然先生治疗慢性肾炎的临床经验介绍如下：

1.水肿夹表，证有虚实

慢性肾炎，因其迁延不愈，阳气渐衰，加之调摄不慎，正气益损，最容易感受外邪，形成水肿兼夹表证。对此，先生认为，慢性肾炎水肿以阳虚水停为本，症见全身浮肿，肚腹胀大，小便不利，食少神疲，舌淡苔白，脉沉细迟等。若外感邪气，则以兼夹表证为标。临床辨证论治时，根据兼夹表证的虚实不同，治疗各异。其中：

若慢性肾炎水肿兼夹表虚，症见恶风或畏寒，自汗或汗出不畅等，证属表虚阳弱者，常用《伤寒论》桂枝汤加茯苓、白术、附子，解肌和卫，通阳利水。

若慢性肾炎水肿兼夹表实，出现恶寒无汗，身重而紧等，证属表闭阳虚者，多用《金匮》麻黄附子汤，温经助阳，发汗解表，宣通水道。

［例1］王某，女，45 岁。1991 年9 月17 日初诊。

4 年前患急性肾炎，经治疗好转，后因调摄失慎，反复发作，迁延为慢性肾炎。近2 月因感冒倦怠乏力，腰腿酸困，由下肢渐至全身浮肿，恶风畏寒，尤以背部为甚，自汗不已，动则为甚，但觉汗出不畅，小便不利，肚腹胀大，口淡食少。舌质淡、苔白润，脉沉细滑略迟。此为肾阳不振，脾失健运，风寒客表，营卫失调，系风水表虚阳弱之证。治宜温阳利水，解肌和卫。方用桂枝汤加茯苓、白术、附子。

处方：桂枝9g，炒白芍9g，茯苓30g，炒白术30g，熟附子6g，炙甘草6g，鲜生姜9g，大枣8 枚。3 剂，水煎服。

9 月21 日二诊：药后恶风畏寒、自汗减轻，小便通畅，肿胀渐消。继服原方3 剂。

9 月24 日三诊：仅见两足轻度浮肿，恶寒尽除，饮食增加，二便正常，方用五苓五皮饮10 剂后，浮肿尽退。

［例2］吴某，女，46 岁。1992 年5 月5 日初诊。

患慢性肾炎2 年，经常下肢浮肿，活动后加重。近因外感风寒，头面、下肢浮肿并渐及全身，住院治疗10 天未见好转。诊见全身浮肿，皮色光亮，按之没指，肚腹胀大，伴恶寒无汗，疲惫乏力，饮食不馨，小便不利，大便不成形。舌质淡、舌体胖、苔白滑，脉沉细弱。尿检：蛋白（+++），上皮细胞（++），红细胞偶见。此因脾肾阳虚，水气不化，复感风寒，表气闭塞，系风水表闭阳虚之证。治宜温经助阳，发汗解表，以宣通水道。方用麻黄附子汤。

处方：麻黄9g，熟附子12g，炙甘草6g。2 剂，水煎服，以取汗为度。

5 月8 日二诊：服药后，身觉发热，微汗不已，恶寒消除，小便渐畅，水肿明显消退。改用五苓五皮饮加香薷、丝瓜络6 剂，浮肿尽退。后嘱服金匮肾气丸10 盒，半年后追访尿检正常，未复发。

2.脾肾阳虚，当有侧重

慢性肾炎水肿，反复发作，时起时伏，或轻或重，伴有尿少便溏，腹胀食少，神疲倦怠，面色晦滞，畏寒肢凉，腰腿酸软，舌淡苔白润，脉沉细或迟者，证属脾肾阳虚，水气不化。但是，在疾病进展程度和阶段反应上，始终存在着偏于脾阳抑或肾阳的不同。因此，治疗上也应有所侧重。偏于脾阳虚者，常用《金匮》苓桂术甘汤加味；偏于肾阳虚者，常用《伤寒论》真武汤加味。

需要注意的是，对于病情相对平稳，兼夹症状不多者，可用上方小剂常服，冀其阳气渐复，水气得化，愈病于无形之间。盖因本病不能取效一时，若量大骤用，求功心切，反会药过病所，温燥伤阴，欲速不达。

［例3］张某，女，32 岁。1991 年11 月25 日初诊。

1 年前患急性肾炎，住某院治疗1 月好转出院。后经常下肢浮肿，小便不畅，食少便溏，疲惫乏力，畏寒肢凉，脘痞腹胀，舌淡苔白润，脉沉细。两次尿检：蛋白（+）；蛋白（++）。证属脾阳不振，运化失常；肾阳虚弱，水气不化。方用真武汤加味，并小制其剂。

处方：茯苓15g，炒白术15g，炒白芍6g，熟附子3g，陈皮9g，白蔻壳4.5g，大腹皮9g，紫苏梗9g，鲜生姜6g。10 剂，隔日1 剂，水煎服。

12 月16 日二诊：药后浮肿渐退，饮食增加，精神转佳，脘痞腹胀明显减轻。仍用上方加荷叶9g。10 剂，隔日1 剂，水煎服。

1992 年1 月9 日三诊：诸症消失，尿检蛋白（±），嘱用上方10 剂，隔2日1 剂。此病前后三诊，守方服用30 剂。临床治愈，未再发。

3.阴虚络瘀，养阴活血

慢性肾炎水肿，经久不愈，由气及血，或屡用、过用温燥渗利之品，伤及阴分，渐致阴血受损，络脉瘀阻，病情复杂难解。尤其是长期服用“激素”之后，病症更易伤阴化热，或脉络瘀滞。

对此，温阳燥热或滑利渗泄的药物，均非所宜。治疗应该以养阴活血与甘寒利水并举，其中活血祛瘀的选用，亦宜药性偏于寒凉者为佳，如赤芍、丹皮、益母草之属。先生常用自拟经验方：

女贞子10g，旱莲草10g，白茅根30g，丝瓜络15g，益母草15g，丹皮10g，赤芍10g，茯苓皮15g，桑白皮15g，通草5g，甘草5g。

［例4］李某，女，32 岁。1991 年10 月11 日初诊。

患慢性肾炎3 年，经常下肢浮肿，始服真武汤、五苓五皮饮等方即轻，但久用之后，出现口干咽燥，心烦不寐，腰部酸困，小便不畅，月经提前，淋漓不断，浮肿时轻时重。舌质暗红，苔少而干，脉沉细涩。证属阴虚内热，血络瘀阻，水热互结。治宜养阴清热，活血利水。

处方：女贞子9g，旱莲草9g，白茅根30g，丝瓜络15g，益母草15g，丹皮9g，赤芍9g，茯苓皮15g，桑白皮15g，通草9g，甘草6g。3 剂，水煎服。

10 月15 日二诊：药后口干咽燥、心烦不寐减轻，小便渐畅，浮肿见消。上方加路路通9g，5 剂，水煎服。

此病先后五诊，服药30 余剂，均以上方加减化裁，病告痊愈。

4.水湿壅盛，决流逐水

慢性肾炎水肿属本虚标实者居多，但也有体质壮实，水湿壅盛，气机闭阻，以致全身高度浮肿，肚腹胀满，皮色光亮，大便干结，小便不利等症。此属水邪盘踞，形气俱实者，则应当机立断，决流逐水。对此，先生常选用《傅青主男科》决水汤。该方由煨甘遂、肉桂、炒二丑、车前子四味组成，既能决流逐水，又寓温阳化气，且剂型取汤，力专效宏，攻荡水湿于顷刻之间。不过，此法只宜暂用，不可久服，待其病衰大半，则改用平和利水之剂。

［例5］徐某，男，10 岁。

患者素体壮实，8 个月前突发水肿，经当地医院用中药发汗、利水、健脾、温肾诸剂治疗无效，遂以“慢性肾炎急性发作”收入某地级医院治疗半年，病情时轻时重，以致最后全身高度水肿。在其准备转院之际，欲请中医做侥幸之治。就诊时，症见遍身高度浮肿，面目俱非，肚腹臌胀特甚，皮色光亮，大便干结，小便不利。舌质淡红，苔白腻，脉沉细滑。辨证为水湿壅盛，气机闭阻，形气俱实。急当决流逐水，上下分消。方用决水汤。

处方：煨甘遂4.5g，肉桂4.5g，炒二丑9g，车前子30g（包煎）。1 剂，水煎2 次，合并药液，混匀分3 次服，每4 小时服1 次。

二诊病家告曰：当天服第1 次药后，腹痛恶心，约10 分钟，口吐涎沫黏液10 余次，计3 000ml 左右，吐毕全身舒畅，身有微汗，小便通利。如法将药服完，肿消大半，病情显著好转。遵《内经》“大毒治病，十去其六”“衰其大半而止”的用药原则，改用五苓五皮饮合平胃散。

处方：茯苓30g，桑白皮12g，陈皮9g，大腹皮18g，生姜皮9g，炒白术15g，桂枝6g，猪、茯苓各9g，泽泻9g，苍术9g，厚朴9g，通草6g。2剂，水煎服。

三诊时，肿胀尽消，腹胀已除，饮食正常，精神转佳，偶因活动稍多，脚面微见浮肿，腹觉微胀，续以济生肾气丸改汤加炒白术30g，5 剂，水煎服，以图治本。

后随访20 年，病未复作。

5.效验单方，穿插服用

由于慢性肾炎水肿病程较长，时有反复，很难短期治愈。加之患者长期治疗，厌药情绪在所难免。为此，先生常在辨证治疗期间，穿插一些药性平和、口感较好的效验单方，起到治疗或巩固疗效的作用。如水肿兼夹外感表证，肺气不宣者，选用香薷5～10g，生白术15～30g，丝瓜络15～30g，间断或穿插服用。若水肿基本消退，脾气不足，运化无力者，选用炒白术15～30g，陈皮10g，车前子15g，长期或穿插服用。

此外，慢性肾炎水肿消退后，应注意善后治疗。一般来说，水肿属阳虚所致者，善后宜用异功散或参苓白术散，健脾益气，和胃渗湿；亦可用济生肾气丸为主，补肾助阳，化气利水。若水肿兼阴虚之证者，善后宜用六味地黄丸为主，酌情加车前子、白茅根等，补肾滋阴，利水泄浊。

（二）慢性肾炎蛋白尿（隐证）

慢性肾炎蛋白尿的治疗颇为棘手，不仅短期内难以消失，而且转阴之后易反复发作。临床症状明显时，蛋白尿肯定存在；一般症状消失后，蛋白尿也可能长期存在。所以，积极有效地控制或消除蛋白尿，对于慢性肾炎的治疗具有重要的临床意义。

慢性肾炎出现水肿“显证”，作为蛋白尿的“隐证”肯定会形影不离。对此，临床依据水肿辨证治疗，蛋白尿就会减少或消除。但是，若治疗后水肿消退，或仅有轻度浮肿，蛋白尿也会时隐时现；即使在水肿完全消退，无明显临床症状，出现“无症可辨”情况下，作为“隐证”的蛋白尿，依然会不同程度的存在。此外，临床因大量使用“激素”治疗，或在长期服用“激素”的递减过程中，也会暂时掩盖其临床症状，出现蛋白尿检测的阴性结果，留下病情复发或反复的隐患。诸如此类的问题，给中医辨证治疗带来新的挑战。

柴浩然先生辨证治疗慢性肾炎蛋白尿，以简驭繁，治重从轻，每以虚实为纲，实者侧重清利湿热，虚者侧重培补脾肾。

1.清利湿热，祛邪务尽

慢性肾炎蛋白尿，久不消退，或反复出现，伴有轻度浮肿，纳呆口苦，脘腹胀满，腰部酸困，尿少而黄，大便黏着不畅，身困倦怠，舌质淡红或暗红，苔薄白微腻，上罩浮黄苔，或薄黄微腻，脉沉细滑，或弦滑略数等症。此为湿热内蕴，困遏脾气，流连下焦，气化失常，清浊相干，漏泄尿中所致。其中湿热流连为因，清浊相干为果。治疗应当审证求因，根据湿热流连，如油入面，难解难分的病因病机特点，以清利湿热为主，使邪去而清浊分，正复而脾气健，达到消除蛋白尿的目的。

先生治疗本病，在选药组方上，既考虑清利湿热而不损伤脾气，又着眼疗程较长的实际情况，常用甘淡性平的清利湿热之品，组成基本经验方：

白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草10g，路路通10g，益母草15g。

此为成人常用剂量，小儿酌减。

在此基础上，若伴颜面或四肢浮肿，小便不利者，则合五皮饮，加用茯苓皮25g，桑白皮15g，大腹皮15g，陈皮10g，生姜皮5g。

若夹外感，恶寒发热，周身不适者，加香薷10g，生白术15g。

若伴头晕头痛，血压偏高者，加珍珠母30g，钩藤15g，菊花10g，夏枯草15g。

若有心烦不寐者，加竹茹15g，莲子15g。

若久病不愈，湿阻络瘀，舌质暗红或有瘀点、瘀斑者，加泽兰10g，丹参15g，赤芍10g，丹皮10g。

需要说明的是，湿热流连，内蕴为患，在慢性肾炎的病因病机中，占有一定的比例，尤其是病程较短而偏于实证者。由于湿热流连的致病特点和清利湿热的用药需求，“祛邪务尽”具有特殊的治疗意义。

［例1］王某，女，40 岁。1991 年12 月17 日初诊。

患者14 年前患急性肾炎，经住院治疗3 月好转，后因调养失慎，病情反复；1980 年急性发作，用中药治疗好转，但蛋白尿反复出现。1 月前又见眼睑轻度浮肿，头晕头昏，干呕或呕吐，胸闷气憋，饮食减少，食后顶胀，心悸寐浅，面色萎黄，舌淡苔薄白，微罩黄苔，脉弦细滑。血压180/120mmHg；心电图示：心率48 次/min，心肌缺血；尿常规：蛋白（+++），红细胞（+++）。西医诊为慢性肾炎，肾性高血压。辨证为湿热内蕴，脾虚不运，清浊相干，升降失常。

处方：白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通6g，益母草9g，桑白皮12g，大腹皮12g，陈皮9g，竹茹15g，甘草6g。6 剂，水煎服。

12 月24 日二诊：服上方后即停服降压、利尿药，浮肿头晕均减轻，小便畅利，饮食增加，精神转佳，血压160/110mmHg。上方加泽兰9g，钩藤15g，菊花12g，夏枯草15g，益母草加至15g。

1992 年1 月13 日三诊：上方共服8 剂，症状续有好转，血压150/90mmHg，尿蛋白无变化。守方续用10 剂。

1 月27 日四诊：自觉症状消失，血压120/80mmHg，尿蛋白（++）～（+++），前后治疗8 月，共诊26 次，服药150 余剂，均以基本方加减化裁，尿蛋白（±）～（+），血压正常，症状消失。停药1 年后随访，未见反复。

2.培补脾肾，益阴扶阳

慢性肾炎蛋白尿，久不消退或反复出现，伴有轻度浮肿，倦怠乏力，精神萎靡，腰膝酸软，饮食减少，小便不利，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱等症。证属脾肾不足，精气亏损，阴阳两虚。

对此，除非慢性肾炎急性发作，或感受外邪，饮食失调，兼夹湿热之邪，治疗暂用清利湿热外，一般治疗则以培补脾肾、益阴扶阳为主，使脾肾渐充，气化复常，清浊分离，精不外泄，达到减少或消除蛋白尿的作用。

针对这一病机特点，先生总结出基础经验方，名为“五子黑豆汤”：

菟丝子10～15g，沙苑子10～15g，枸杞子10～15g，女贞子10～15g，车前子10～15g，童便制黑豆30g（或黑豆皮10～15g 代用）。

此方为培补脾肾、平调阴阳之剂，长期服用，不失偏颇。在使用基础经验方时，还可因人而异：

偏于气虚，症见面色萎黄，大便溏薄者，上方加炒山药30g，党参15g，炒鸡内金5g，荷叶10g，名为“五子培化汤”。

偏于阴虚，症见口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，上方加熟地25g，知母10g，生龟甲20g，怀牛膝15g，名为“五子益阴汤”。

若偏于阳虚，症见四肢不温，畏寒喜暖，脉沉细迟者，上方加淫羊藿15g，仙茅15g，名为“五子扶阳汤”。

若偏于阴虚阳亢，症见头晕目眩，视物不清，脉弦细者，上方加菊花10g，珍珠母30g，钩藤15g，夏枯草15g，决明子15g，名为“五子清降汤”。

［例2］尹某，男，46 岁。1973 年5 月7 日初诊。

患者5 个月前出现颜面浮肿，渐及下肢，伴头晕眼黑，口咽干燥，视物昏糊，腰膝酸软无力，大便先干后易，尿色淡黄，纳少乏力，舌质红，苔黄滑微腻，脉弦细数。曾在省某医院诊为慢性肾小球肾炎，经治疗时轻时重，反复发作。诊时除上症外，尿常规：蛋白（++），红细胞（++）。辨证为肝肾阴虚，脾虚气弱。治宜补阴益肾，补气健脾。方用五子培化汤合五子益阴汤。

处方：熟地24g，明知母9g，生龟甲18g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，车前子12g（纱布包煎），菟丝子12g，怀牛膝12g，炒山药30g，炒鸡内金4.5g，荷叶9g，童便制黑豆30g，5 剂，水煎服。

5 月14 日二诊：服上方后，食欲略增，口干咽燥减轻，舌苔渐退。此虚热已清，改拟五子培化汤加味。

处方：炒山药30g，党参15g，炒鸡内金4.5g，荷叶9g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，菟丝子12g，车前子9g，淫羊藿9g，怀牛膝9g，甘草6g，童便制黑豆30g。5 剂，水煎服。

5 月23 日三诊：浮肿显著减退，食欲大增，舌苔退净，大便滑润，小便渐转色白，仍时有头晕，视物不清，脉细缓。上方去淫羊藿，20 剂，水煎服。

6 月23 日四诊：浮肿消退，未再反复，精神转佳，饮食、二便正常，头晕眼黑，轻而未已，舌质微红，脉细微数。尿常规：蛋白（-），红细胞（+）。仍用上方化裁。

处方：熟地15g，女贞子9g，山药12g，枸杞子9g，麦冬9g，沙苑子9g，玉竹12g，辽沙参12g，菊花9g，怀牛膝9g，车前子9g，制黑豆30g。5剂，水煎服。

6 月29 日五诊：头晕眼黑大减，尿常规正常，改用杞菊地黄丸10 盒，以资巩固。

（三）慢性肾炎隐血尿（隐证）

作为“隐证”的隐血尿，中医临床一般不作单独的辨证论治考虑。这是因为：

从临床现象上观察：蛋白尿与隐血尿，在急性肾炎阶段会同时出现，如果说有区别，那也是多少或轻重不同而已；二者在慢性肾炎阶段，虽可以同时出现，但以蛋白尿单独存在的现象更多一些。也就是说，慢性肾炎阶段，有蛋白尿时，不一定有隐血；而有隐血尿时，则大多会有蛋白。

从治疗结果上来看：蛋白尿与隐血尿，在急性肾炎阶段，经过中医辨证治疗，二者往往同时减少或消除；或者是先有隐血尿消除，而蛋白尿多长期存在；再经持续治疗，之后蛋白尿逐渐减少或消除。在慢性肾炎的治疗上，二者之间，也是隐血尿容易消除，蛋白尿则相对较难。由此可见，隐血尿与蛋白尿相互关联，其基本病机相同，故在临床治疗上，具有高度的一致性。

从辨证论治上分析：一般来说，在中医眼中，蛋白尿与隐血尿，完全可以融入辨证论治的框架之中，合而治之。临床只要辨证精当，蛋白尿与隐血尿的治疗，会收到相同的疗效。可以说，二者作为不同的疾病“现象”，却有着相同的疾病“本质”。所以，无论是在理论抑或临证上，一定不能把“蛋白尿”与“隐血尿”作为疾病本质不同的两种“现象”来认识。

中医认为，蛋白尿与隐血尿，作为疾病“现象”，是微观认识的结果，宏观的肉眼观察是难以发现的。这里需要说明的是，隐血尿与肉眼血尿不同，肉眼看到的“血尿”，是显性症状，不属于“隐证”。如果临床肉眼血尿明显，同时出现相关症状，其治疗方法应服从于辨证结果，不能将二者混为一谈。所以，隐血尿和血尿，在临床辨证上不尽相同，有些时候还有着本质的区别。因此，中医对“隐血尿”的认识和治疗，应该与“蛋白尿”一样，纳入到中医辨证论治的框架之中，不应该有“白”与“红”的微观歧义。

若将问题引申来看，如果蛋白尿与隐血尿同时出现，经过辨证治疗后，蛋白尿消除，而隐血尿长期存在，并伴发与蛋白尿病机不同的其他临床症状，那就应该另当别论。譬如紫癜性肾炎，即属于这种情况。这就是我们把“隐血尿”独立出来，另行论述的原因。

1.水热互结，阴伤血瘀

慢性肾炎隐血尿，或见微量蛋白，伴有咽干或口干，腰膝酸软，手足心热，心烦寐浅，甚或身热夜甚、耳鸣，舌暗红或暗红微紫，或舌绛少苔，脉细弱或微涩者，证为水热互结，伤阴夹瘀。治宜清热利水，养阴祛瘀。方用《伤寒论》猪苓汤加味：

猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g，白茅根30g，丝瓜络15g，小蓟10g，荆芥炭5g，地榆炭15g。

2.营热内迫，伤络动血

慢性肾炎隐血尿病程较长，反复发作，伴有身热夜甚，心烦不寐，皮肤散在或密集的瘀点或瘀斑，舌红或绛，苔少或无苔，脉细数或涩。证属营热内迫，伤络动血。治宜清营透热，凉血散瘀。方用《温病条辨》清营汤加减：

生地15g，麦冬10g，黄连5g，丹皮10g，玄参15g，竹叶10g，连翘10g，金银花15g，小蓟10g，赤芍15g，白茅根25g，泽兰10g，益母草15g。

3.风热在表，内陷膀胱

慢性肾炎，起病于外感，或反复发作有明显的外感因素，导致慢性肾炎隐血尿时轻时重，反复难愈。伴有咽疼，鼻塞流涕，皮肤散在瘀点，或全身不舒，舌红苔微黄，脉浮微数。证属风热在表，肺卫郁滞，内陷膀胱，络脉瘀阻。治宜疏散表热，调畅气机，清泄膀胱。方用《温病条辨》银翘散合升降散加减：

金银花15g，连翘10g，牛蒡子5g，薄荷5g，荆芥5g，淡豆豉10g，桔梗5g，芦根15g，竹叶5g，蝉蜕5g，炒僵蚕10g，大黄5g，片姜黄10g，甘草5g。

（四）慢性肾病中医临证的相关理论问题

中医治疗肾病，是在中医理论指导下进行的辨证论治。尤其在临证时，一定要突出中医理论，运用中医思维，发挥中医优势，注重中医特色。以下就中医治疗肾病的相关理论与临床问题探讨如下。

1.准确理解“三个病机”

（1）肾气不化：

肾气不化，是慢性肾病深层次的基本病机。中医认为，肾脏主水与藏精的两大功能，依赖于肾气的温煦和肾阳的温化，才能得以正常运行。所以，肾气不化，包含着不能化水与不能化精两个方面。若肾气不足，或肾阳虚弱，不能化水，水液失其温化布散，潴留体内，不为人体所用，反而变成有害的“邪水”。而且，肾气不足，不能化精；关门不固，藏精失守，就会肾精渗漏，造成精气亏损，加重了肾气不化的程度。由于气能化精，精能化气，精气之间存在着紧密的互化关系。故若肾气不化，失其主水与藏精的功能，便会出现水液的潴留与肾精的流失，形成慢性肾炎“显证”的水肿，与“隐证”的蛋白尿。可见，慢性肾病出现的显性水肿与隐性蛋白尿，属于疾病本身相互关联的两种表现形式，而“肾气不化”则是其共同的基本病机。因此，若忽视显性水肿与隐性蛋白尿并存的病机关系，简单地认为或强调“肾气不固”，则失之偏颇。因为肾气不固只是肾气不化的表现形式之一，其病机针对的是肾气不足、关门不固所致尿液失摄或精液外泄，出现的遗尿、遗精等症，与隐性蛋白尿中的“蛋白”流失，不尽相同。所以，将“肾气不固”作为慢性肾病的病机解释，不仅难以自圆其说，而且会干扰中医辨证论治的思维。现在临床上经常看到侧重于固肾涩精或补肾敛精的治法和用药套路，实际上是把遗精与慢性肾病蛋白尿的治疗混为一谈。这种现象，都与上述的思维和认识相关。

（2）肾精亏损：

毋庸置疑，慢性肾炎蛋白尿的长期存在，甚至大量的“蛋白”流失，是肾精亏损的主要原因。但是，流失在尿中的“蛋白”，还是不是人体的精微物质呢？如果肯定的话，那还有无可能把流失在尿中的精微物质回收体内呢？如果可能，什么方法可以完成这样的效果呢？对此，我们的回答是否定的。

中医所谓的“肾精”，是藏之于肾，既能为人体所用，又可以化生肾气。若一旦失其所藏，特别是渗漏尿中，并与之相混，就成为“尿浊”；因尿中的“蛋白”，不再为人体所用，便成为“死阴”。如果再与水湿相合，加害于人，出现水肿或其他病症，便视之为“邪水”。所以，流失于尿中的“蛋白”，虽是导致肾精亏损的主要原因，但于能为人体所用的“肾精”而言，已是“风马牛不相及”的另一种概念。也就是说，只要“肾精”失藏，渗漏尿中，即为“尿浊”“死阴”“邪水”，不再是人体的精微物质，反而变为继发性的内生病邪。现代医学认为，蛋白尿的形成，是由于肾小球渗透膜和肾小管重吸收功能减弱，这与中医“肾气不化”的病机认识基本相同。因此，准确理解肾精亏损的病机，分析形成原因，辩证地看待渗漏尿中的“蛋白”，即为尿浊、死阴或邪水，就不难得出临床治疗的思路与方法。中医强调治病求本，辨证论治，不再把尿中“蛋白”视为精微物质，也就不会作出弃本求末的治疗选择。

（3）阴阳两虚：

中医认为，肾主藏精，精能化气。其中，肾精为阴，肾气为阳，所以，肾中寓有真阴与真阳，两者互相补充，相得益彰。若肾精亏损，必然造成肾气不足；若肾气不化，势必出现肾精亏损。在慢性肾炎病程中，因二者互为因果，最终导致阴阳两虚。因此，临床所见慢性肾炎的“虚证”，绝对是“阴阳两虚”。如果说有区别，仅侧重不同而已。所以，中医临证一定要兼顾两者的辩证关系。诚如张景岳所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”（《景岳全书》）由此可见，单纯补阴或补阳，尚且需要阴中求阳或阳中求阴。何况“阴阳两虚”之证，更应做到认识上不可偏废，治疗中不能偏颇。我们在慢性肾病证治中，采用补脾益肾、阴阳兼顾的治疗原则，即源于此。

2.严格把握“三个治法”

（1）清利湿热，以利湿为主：

慢性肾炎早期或中期以湿热为患居多。对于慢性肾炎，以湿热胶着，流连下焦，气化失常，清浊不分，出现隐性蛋白尿者，清利湿热是其辨证施治的主要方法。近代中医学家刘志明先生说过：“没有湿热，就没有慢性肾炎。”说明了湿热病邪在慢性肾炎发病的早期或中期阶段较为常见。清代医家叶天士指出：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”强调了渗湿利水是分消湿热的重要途径。盖因湿热流连，如油入面，难解难分；加之慢性肾炎位于下焦的肾与膀胱，故清利湿热的最佳方法是以利湿为主，使“湿热分离”，则湿去热孤，有利于提高疗效，缩短病程。先生治疗慢性肾炎蛋白尿的基本经验方，即是对清利湿热，以利湿为主治法的最好诠释。

（2）益肾泄浊，应两相兼顾：

清浊相干，水精互混，是慢性肾炎蛋白尿的病机特点。中医认为，水谷精微，只有在“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的状态下，才能为人体所用。由于湿热流连，伤及肾气，而使水气不化；加之精微渗漏，与水混合，清浊相干，以致形成“蛋白尿”。可见，此处尿中的“蛋白”，已非人体所用的精微，而成为“肾浊”或“死阴”；且与水邪相混，加害于人，又被视为“邪水”。故临床所见，慢性肾炎水肿愈甚，“蛋白”渗漏愈多，即是此例。因此，益肾（补脾）培本，泄浊（利水）治标，使“清浊分离”，进而达到“水精分离”，才是两相兼顾的上策。

（3）祛邪扶正，应有所侧重：

鉴于肾虚水泛、水精互混的临床特征，以及病程较长、反复发作的病情特点，祛邪扶正或扶正祛邪，始终是权衡慢性肾炎治疗的动态方法。需要注意的是，如果慢性肾炎发病短暂，凸显湿热流连的病机时，以清利湿热祛邪为主，其扶正则侧重于健脾益气；由于病程较长，湿热伤肾，病情由实转虚，突出肾虚精亏时，以益肾补虚扶正为主，其祛邪则侧重在利湿泄浊。所以，临床切忌固化不变的治疗用药或套路，避免凿枘不合之嫌。如能准确把控辨证方向，并有所侧重，往往会收到较好的疗效。

3.慎重选用“三类中药”

（1）慎重选用苦寒与温燥药：

慢性肾炎因湿热流连，损伤脾肾而发病者，清热利湿的治疗在所必然。此时，因脾肾已伤，故在清利湿热药的选用上，要避免使用过于苦寒的清热药，如黄芩、黄连、黄柏之类，尤其是清热兼有泻下作用的大黄。同时在祛湿药的选用时，也要慎用过于温燥的祛湿药，如苍术、厚朴、半夏等。这种用药考虑，在于避免苦寒清热药伤脾败胃，损害肾气；或温燥祛湿药，辛烈助热，损阴耗精。此外，因二者久服之后，易生变局，会使病情复杂，从而影响慢性肾炎的长期治疗。先生选用甘淡性平的清热利湿药组方，即是此意。

（2）慎重选用温补与滋腻药：

慢性肾炎病程日久，或由实转虚，最终多见肾精亏损，阴阳两虚。对此，补阳养阴即为临床治疗及善后调理的基本方法。鉴于病情至此，治疗非一日之功；且阴阳两虚，用药应不失偏颇。所以，对补阳扶阳用药的选择，应慎用辛热峻烈的附子、肉桂等，以免“壮火食气”；在滋阴养阴药的选择上，应慎用滋腻厚味的熟地、山茱萸、龟甲、鳖甲等，以免“遏阳留邪”。

需要说明的是，对于脾肾阳虚，水气不化，或水邪泛溢，以水肿病证为主者，使用辛热通阳，温化水气的附子、桂枝等药，不在此列。但是，也应该在方剂组成上注意相反相成的配伍方法。《伤寒论》真武汤是温阳利水的经典方剂，其中配伍白芍，即寓此深意。

（3）慎重选用收涩药：

收涩药，是指性味酸涩，具有敛汗、固精、缩尿等作用的一类药物，如桑螵蛸、金樱子、覆盆子、五味子、诃子、山萸肉等。临床上一般用于久病体虚，或肾气不固的自汗或盗汗、遗尿或遗精等症。现在临床上，有观点认为，慢性肾炎长期反复出现的“蛋白尿”，为人体的精微物质，使用收涩药物，可以减少或消除“蛋白尿”。譬如桶漏水流，收涩即是补漏。这种认识，目前较为普遍。

我们认为，慎重使用收涩药，主要体现在三个方面：

一是病情不同。对于慢性肾炎出现水肿，或水肿较为明显者，因其基本病机为脾肾两虚、水气不化，健脾补肾、温阳化水即可标本兼顾，达到消除水肿和减少“蛋白”的双重作用。若不当或过量使用收涩药，影响肾与膀胱的气化作用，不仅“蛋白”难以减少，还会加重水肿，难免犯“关门留寇”的禁忌。

二是阶段不同。对于慢性肾脏病诊断为Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期的患者，病情进入肾功能不全或肾衰竭阶段，中医认为病机属于“清浊互混”“水精互混”，或“水毒蕴结”。在这个病机阶段，如果使用收涩药，不仅有“青红皂白”不分之嫌，而且会留湿敛邪，蓄浊害清，潴水蕴毒，引发尿毒症。

三是病因不同。对于慢性肾炎因湿热为患，流连下焦，导致脾肾损伤，水气不化，出现蛋白尿者，清热利湿唯恐治疗不及。若加用收涩药，更加使湿热难解难分，而事与愿违。

鉴于慢性肾炎蛋白尿，无论是偏实的湿热流连，抑或偏虚的脾肾虚弱，最终形成“清浊相干，水精互混”的基本病机。其中治疗上的“湿热分离”“清浊分离”“水精分离”，是提高疗效、缩短病程的关键所在。因此，临床上对于单纯性或无症状的蛋白尿，应当慎用收涩药，如金樱子、桑螵蛸、覆盆子、诃子、芡实、五味子、龙骨、牡蛎等，以免留湿敛邪，影响治疗或加重病情。对于慢性肾炎水肿较为明显的“水气病”，无论是“风水”“皮水”“正水”或“石水”，抑或蛋白尿检测指标的高低，均应忌用收涩药的使用。当然，对于慢性肾炎病情平稳，或处于恢复期，临床无明显症状，尿蛋白检测指标较低或微量，且以脾肾两虚、水气不化基本病机为主时，可以适当使用具有补益肾气与收敛涩精双重作用的药物，如山茱萸、益智仁等。