第四节　低磷酸酶血症（hypophosphatasia）

【病名】

低磷酸酯酶症（hypophosphatasia，HPP），又称低碱性磷酸酶血症。

【病理与临床】

1.本病是一种罕见的骨骼系统疾病。它是由于碱性磷酸酶（alkaline phosphatasia，ALP）组织非特异性同工酶（TNSALP）基因（ALPL）突变引起。ALP主要作用是水解无机焦磷酸盐（PPi）释放无机磷酸盐（Pi），促进羟基磷灰石（HA）晶体的生成，是骨矿物化的必要条件。ALP有四种同工酶，由四个独立的基因编码。有三种同工酶是组织特异性的（肠、胎盘和生殖细胞ALP），第四种是组织非特异性ALP，存在于所有细胞类型中，肝脏、骨骼和肾脏富含。迄今已发现超过300种ALPL突变，导致TNSALP活性降低。ALP功能的丧失或降低导致三种磷化合物增加，无机焦磷酸盐（PPi）、磷酸吡哆醛（PLP）和磷酸乙醇胺（PEA）。这些磷化合物，特别是PPi的细胞外积聚导致HA晶体形成受到抑制，导致骨骼、牙齿等硬组织矿化迟缓，在儿童和成人中分别产生佝偻病和骨软化，以及多种其他症状。本病的确切患病率尚不清楚，围生期和婴儿期严重HPP患病率约为1/10万～1/90万。由于临床表现的异质性和较低的诊断率，较轻微HPP患者很难确定。本病已被国家卫健委等五部门列入«第一批罕见病目录»。

2.HPP的典型症状为骨骼和牙齿矿化不全、血清低浓度或低活性的TNSALP。临床表现多样，根据最早出现症状的年龄和严重程度分为6型：围生期致死型、围生期良性型、婴幼儿型、儿童型、成人型和牙齿型。婴儿HPP可有高钙血症、癫痫和呼吸系统并发症；成人典型的发作症状是复发性跖骨应力性骨折引起的疼痛，随病情发展，可能发生双侧股骨假性骨折，愈合不良，出现大腿严重疼痛和压痛，此外，还可有慢性肌肉疼痛、肌肉力量减弱、无骨折骨痛等表现。

3.诊断　依据临床表现、体格检查、实验室检查以及X线检查等。基因型分析以及ALPL基因检测对于疑似病例具有确诊价值。血清ALP活性下降应高度怀疑HPP。

4.治疗　目前尚无可以治愈HPP的方法，临床大多针对骨折、疼痛、肾脏功能受损等对症治疗。应避免用双磷酸盐或者大剂量维生素D。

【麻醉管理】

1.约50%HPP患儿在婴儿期死于呼吸系统并发症。由于患儿骨骼矿物化不足、严重佝偻病、胸廓畸形，可致呼吸功能不全。尤其是重症婴儿，由于胸廓畸形、肌无力、骨折和气管软化，其机械通气极具挑战性，如果患儿合并肺发育不全，则预后更差。麻醉前应尽量改善其呼吸功能，控制肺部感染。抗癫痫药可持续服用至术前。术前应控制高钙血症，纠正水电解质紊乱。高钙血症者可通过减少饮食中钙的摄入而改善，必要时可通过补液及用袢利尿剂。

2.成人患者的麻醉难度与骨软化的程度相关。重度骨软化症患者常卧床不起，伴有疼痛和肌病。术前疼痛控制可以减轻焦虑。长时间卧床的患者应注意并防止深静脉血栓形成。目前尚无本病临床麻醉管理的报道。临床常用麻醉药物对钙磷代谢无明显影响，本病无特殊禁忌的麻醉药物，但合并肌肉病变者应慎用肌松剂。

3.易发生骨折，应谨慎搬动及转移患者。

（陈　敏）

参考文献

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