第二节　Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease）

【病名】

Charcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT），又称腓骨肌萎缩症（peronial myoatrophy）、遗传性运动感觉神经病（hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN）。

【病理与临床】

1.CMT是一组遗传性周围神经病，约占全部遗传性周围神经病的90%，总体患病率约为40/100 000，患病率在人种间无明显差别。本病于1886年由Charcot、Marie和Tooth首先报道，由于以腓骨肌萎缩为主要临床特征，故又称腓骨肌萎缩症。尽管Dyck提出采用遗传性运动感觉神经病（HMSN）作为本组疾病的正式名称，但多数文献仍习惯使用CMT。其共同特点为儿童或青少年期发病、慢性进行性腓骨肌萎缩、症状和体征比较对称，多数患者有家族史。本病的遗传方式包括：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X连锁隐性遗传等。目前认为CMT是一组由不同基因突变导致的周围神经病，相关基因包括PMP22、MPZ、GJB1、MFN2等，它们编码的蛋白表达于周围神经的髓鞘或轴索，基因突变导致周围神经髓鞘形成缺陷或轴索功能异常。本病已被国家卫健委等五部门列入«第一批罕见病目录»。

2.根据上肢运动神经传导速度，本病主要分为髓鞘型和轴索型。根据遗传方式、临床表现以及电生理，CMT主要亚型包括CMT 1～4型及CMTX，此外还有CMT5～7、dHMN（远端型遗传性运动神经病）、HNPP（遗传压迫易感周围神经病）等。常见的亚型有：CMT1、CMT2、CMTX。CMT1为常染色体显性遗传的脱髓鞘性CMT。其中，CMT1A为最常见的CMT亚型（占40%～50%），其突变基因为PMP22；CMT1B占CMT1的3%～5%，其突变基因为MPZ；X连锁隐性遗传的CMTX1为第2常见的CMT亚型（占10%），其突变基因为GJB1。CMT2为轴索性CMT，其中常见的突变基因包括MFN2（占CMT2的20%）、MPZ（占CMT2的5%）、NEFL和GDAP1等。CMT4为常染色体隐性遗传的脱髓鞘性CMT，其最常见的突变基因为GDAP1。

3.临床表现

（1）常于儿童或青春期隐袭起病。男性多于女性，进展缓慢。多数患者肌萎缩和肌无力，从下肢远端肌肉（腓骨肌、伸趾总肌和足部小肌肉）开始，逐渐向上发展，且对称。少数患者也可从手部开始。肌萎缩常有明显界限，下肢不超过大腿的下1/3部位，酷似“倒置的酒瓶”（称“鹤腿”）。由于肌萎缩可出现弓形足、足下垂及马蹄内翻畸形等，但肌力相对仍较好，与肌萎缩不成比例。上肢肌萎缩多从手部小肌肉开始，但通常不超过前臂下1/3部位。四肢腱反射减弱或消失，跟腱反射消失多见。可有四肢套式感觉障碍，同时伴有皮肤粗糙、肢端发凉、少汗或发绀等自主神经功能障碍，偶见有视神经萎缩、视网膜变性和眼球震颤等改变。以上临床表现常为典型CMT1型患者。常染色体隐性遗传患者可伴有共济失调、脊柱侧弯等改变。

（2）CMT2型与CMT1型的遗传特征和临床表现十分相似，但常染色体显性遗传的CMT2型发病年龄较晚，平均为25岁。与CMT1型相比较，CMT2型的患病率低（约为CMT1型的1/3），感觉症状较轻，上肢很少受累，无周围神经粗大，弓形足少见，病情进展相对缓慢，且可有平台期。电生理检查示运动传导速度正常或仅有轻度减慢，多不低于38～40m/s。

（3）Roussy-Lévy综合征：1926年由Roussy和Lévy首先报道，婴儿期或出生后发病，首先累及下肢，表现为轻度远端无力，以后逐渐影响上肢。感觉障碍以位置觉和振动觉损害较重，常伴明显的感觉性共济失调，而无小脑体征。四肢远端肌萎缩，高足弓，脊柱后侧凸畸形，腱反射消失。电生理检查示神经传导速度减慢。神经活检病理符合脱髓鞘周围神经病改变。本病呈良性发展，70岁仍可行走。长期以来多将Roussy-Lévy综合征归类于脊髓小脑变性疾病，但近年来研究显示本病与CMT1型的基因缺陷完全相同，结合电生理改变和周围神经活检病理特点，现已明确，Roussy-Lévy综合征应归类于CMT1型。

4.诊断　CMT的诊断依靠临床表现和体格检查、电生理检查及基因检测。对于缓慢进展的肢体远端肌肉无力萎缩、弓形足、伴或不伴有轻度感觉异常，电生理提示感觉运动性周围神经病的患者，无论有无阳性家族史，需考虑到遗传性周围神经病，特别是CMT。基因检测可确诊及分型。

5.治疗　目前尚无特殊治疗方法，主要为对症处理，包括：神经营养代谢药（如：B族维生素、维生素E、胞磷胆碱、ATP、辅酶A以及神经生长因子等）、足下垂或马蹄内翻畸形矫形手术与肢体功能训练等。文献报道，一些药物可能加重本病的临床症状，应尽量避免之，包括：长春新碱、胺碘酮、硼替佐米、铂类、氨苯砜、来氟米特、呋喃妥因、甲硝唑、司他夫定、他克莫司、沙利度胺、扎西他滨等。

【麻醉管理】

1.术前评估　术前详细检查各重要脏器和系统功能，除神经系统病变与肌肉受累的程度和范围外，还应关注该病的相关并发症。如：CMT3型可出现弓形足和脊柱侧弯等骨骼畸形；CMT4型视觉受累表现为视力减退、夜盲、视网膜色素变性、视野缩小、瞳孔异常和白内障；而多数患者有心肌损害，围手术期可因心脏损害引起急性心衰而导致猝死；还可有神经性耳聋、嗅觉丧失、小脑共济失调、骨骼畸形、皮肤角化或鱼鳞癣；婴儿型还可有抽搐和肌张力低下等。

2.麻醉方式的选择　椎管内神经阻滞用于本病的安全性问题存在争议，有作者认为局麻药对神经纤维的毒性作用可能会加速CMT病患的周围神经病变进展，应尽量避免之；但亦有文献报道硬膜外麻醉用于本病是安全有效的。临床上应根据患者的具体情况选择适当的麻醉方法，凡病变呈进行性加重、合并脊柱畸形穿刺困难者及耳聋、智力障碍等不合作的患者应采用全身麻醉。同样应避免区域神经阻滞。

3.麻醉药物的使用　目前无报道提示临床常用的麻醉药物可加重本病的症状。但有文献报道本病患者对硫喷妥钠的敏感性增加，小剂量应用（100mg）即可引起严重的呼吸循环抑制及苏醒延迟，其他静脉麻醉药（氯胺酮、异丙酚和依托咪酯等）和吸入麻醉剂用于本病是安全的。本病患者对非去极化肌松药敏感，应减量使用；去极化肌松药琥珀胆碱可导致严重高钾血症，应避免使用。

4.除周围神经受损外，还可能合并中枢神经与自主神经功能障碍，患者除出现吞咽障碍、声带麻痹、易发生误吸和吸入性肺炎外，还要注意可能容易出现严重的低血压或心律失常。

（吴新海　郑利民）

参考文献

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