第七十八节　遗传性共济失调（hereditary ataxia）

【病名】

遗传性共济失调（hereditary ataxia），无别名。不同类型有相应的名称。

【病理与临床】

1.本病是一组以渐进性共济失调为主要表现的遗传性中枢神经系统变性性疾病，常合并语言障碍及眼球协调运动障碍。主要病变部位在小脑及脊髓与脑干，亦可累及脊神经、脑神经、交感神经、基底神经节、丘脑、下丘脑、大脑皮质等，部分类型还可伴骨骼畸形及眼、心脏、内分泌、代谢、肌肉、血液、皮肤等多系统或器官病变。主要病理改变为中枢神经系统脱髓鞘、变性、细胞减少等。

2.分类　本病是一组庞大而复杂的疾病，类型繁多，迄今临床报道有100余种。其病因极其复杂，发病机制亦不清楚，不同类型间有症状和病变部位的重叠交叉。其分类尚未统一，既往根据主要病变的解剖学部位分为脊髓型、脊髓小脑型及小脑型，其中脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia）已被国家卫健委五部门列入«第一批罕见病目录»。但现主张按遗传模式和致病基因（或致病基因在染色体上的位置）分类，本书采用此分类方法：

（1）常染色体显性遗传性小脑共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxias，ADCA）：既往称之为Marie共济失调、遗传性橄榄体脑桥小脑萎缩症（inherited olivopontocerebellar atrophy）、小脑橄榄萎缩症（cerebello-olivary atrophy）或脊髓小脑变性症（spinocerebellar degeneration）。迄今已发现约有70多个类型，主要包括：1至40型脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxias，SCA）、齿状核红核苍白球纹状体萎缩症（dentatorubral-pallidoluysian atrophy，DRPLA）、髓鞘形成不足性脑白质病（hypomyelinating leukoencephalopathy）、GRID2相关的脊髓小脑共济失调（GRID2-related spinocerebellar ataxia）、单纯性小脑共济失调（pure cerebellar ataxia）、小脑性萎缩伴癫痫性脑病（cerebellar atrophy with epileptic encephalopathy）、急性发作性共济失调（rapid-onset ataxia）等。此外，它还包括间断性共济失调（episodic ataxias，EA），表现为间断性发生步态不稳、眼球震颤或构音障碍；EA有超过7个亚型，在某些亚型中可能会出现肌无力、眩晕或听力丧失。 ADCA 致病基因包括：ATXN、KCNC3、SPTBN2、CACNA1A、TTBK2、PPP2R2B、PRKCG、ITPR1、TBP、KCND3、PDYN、EEF2、CACNA1A/CACNB4 等。

（2）常染色体隐性遗传性小脑共济失调（autosomal recessive cerebellar ataxias，ARCA）：包括常染色体隐性遗传性脊髓小脑共济失调（ARSCA，或SCAR）、1型共济失调并眼动障碍（ataxia with oculomotor apraxia type 1，AOA1）、共济失调-毛细血管扩张（ataxia-telangiectasia）、婴儿起病SCA（infantile-onset SCA，IOSCA）、脑腱黄瘤病（cerebrotendinous xanthomatosis，CTX）、Friedreich共济失调（FRDA）、Refsum 病、Boucher-Neuhäuser综合征、常染色体隐性遗传性Charlevoix-Saguenay痉挛型共济失调（AR spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay，ARSACS）、共济失调并动眼神经麻痹2型（ataxia with oculomotor apraxia type 2，AOA2）、Marinesco-Sjögren 综合征、Brown-Vialetto-Van Laere综合征、共济失调并维生素E缺乏（ataxia with vitamin E deficiency，AVED）等约60余种。相关致病基因包括：ATM、C10orf2、CYP27A1、FXN、PHYH、PEX7、PNPLA6、SACS、SETX、SIL1、SLC52A2 等。其中，Freidreich 共济失调最为常见，它又称少年脊髓型遗传性共济失调；多在5～18岁起病，表现为步态蹒跚、下肢肌张力下降，深感觉缺失、浅感觉正常或轻度下降，累及脊髓侧索出现椎体征，累及小脑与脊髓小脑束而出现小脑性共济失调征，常合并足弓与脊柱畸形，90%的患者合并心肌病、心电图异常，可因心律失常而猝死。共济失调-毛细血管扩张，又称Louis-Bar综合征，表现为共济失调和并毛细血管扩张及免疫功能缺陷、易感染。Wolfram综合征常合并青少年糖尿病，9型常染色体隐性遗传性脊髓小脑共济失调（SCAR9）常合并代谢障碍及高乳酸血症。

（3）X连锁小脑共济失调（X-linked cerebellar ataxias）：包括X连锁铁粒幼细胞性贫血（X-linked sideroblastic anemia and ataxia，XLSA/A）、X 连锁共济失调（X-linked ataxia）、CASK相关性异常（CASK-related disorders）、脆性X相关性震颤与共济失调综合征（fragile X-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS）、X连锁智力障碍并小脑发育不全及独特面容（X-linked mental retardation with cerebellar hypoplasia and distinctive facial appearance）等7种。相关致病基因包括：ABCB7、ATP2B3、CASK、FMR1、SLC9A6、OPHN1 等。

（4）此外，目前还发现有几种痉挛性共济失调（spastic ataxias，SPAX），出现痉挛与小脑性共济失调组合的症状，其临床表现常以一方为主，它可为常染色体显性或隐性遗传。

（5）线粒体病相关性共济失调：与线粒体DNA突变有关，包括肌阵挛型癫痫并破碎红色纤维（myoclonic epilepsy with ragged red fibers，MERRF）、神经病病变-共济失调和色素性视网膜炎（neuropathy，ataxia，and retinitis pigmentosa NARP）及Kearns-Sayre综合征等。此类患者临床表现复杂多样，如：癫痫、耳聋、糖尿病、心肌病、视网膜病和发育不良等。

3.临床表现　主要临床表现为小脑功能障碍（共济失调）、脊髓病变、周围神经感觉障碍。患者还可能合并眼球震颤、癫痫、肌痉挛、强直、舞蹈病、帕金森病、耳聋、视网膜病、视力障碍等多种多样的神经系统受损表现。同时还可能合并头面部畸形、代谢与内分泌疾病（糖尿病等）、心肌病、贫血、免疫功能低下、发育不良等全身多器官系统的病变。

4.诊断与治疗　本病诊断主要根据家族史、临床表现并排除继发性原因，基因检测有助于诊断。除共济失调并维生素E缺乏（AVED）外，本病无特殊有效治疗，主要对症治疗。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

本病是一种临床表现多样、复杂的疾病，麻醉前应进行包括有神经内科医师在内的多学科会诊，对其病变及可能合并的多器官或系统病变进行全面检查与评估。除神经系统损害外，尤其应注意是否合并心脏病变、呼吸并发症、困难气道、血液系统疾病、内分泌与代谢功能（如：糖尿病）等。同时对自主神经功能进行详细的评估，了解治疗用药、不良反应及其与麻醉药的相互作用。抗癫痫药应持续服用至术前。由于部分患者智力障碍及合并视力与听力障碍，术前适当的精神安抚与良好的镇静十分必要。

2.麻醉管理

（1）麻醉方法的选择：应根据手术方式及病变类型选择适当的麻醉方法。由于本病常合并脊髓病变，椎管内麻醉用于本病可引起或加重脊髓神经损伤，而且患者常合并脊柱畸形或肌肉痉挛，可致穿刺困难，故一些作者不建议用于本病患者。但临床上亦有报道成功用于Friedreich共济失调者，如：Hanusch与Barbary的报道，一些作者认为硬膜外麻醉用于无穿刺困难、且无周围神经病变症状者是安全的。为避免脊髓神经的意外损伤及医疗纠纷，我们建议麻醉前应对脊髓病变情况进行包括影像学检查在内的详细评估，根据手术需要（如：剖宫产）及患者情况慎重选择。

（2）麻醉药的选择：由于患者合并肌张力障碍，甚至可能合并肌病，应慎用肌松剂，非去极化肌松剂应在肌松监测下应用，禁用去极化肌松剂琥珀胆碱，因为它可引起高钾血症并可能诱发恶性高热。文献报道，全身麻醉有可能使小脑症状恶化，其全身麻醉药的选择较为棘手。由于部分线粒体相关性共济失调者可能合并肌病，要注意恶性高热的风险问题，尽管目前对线粒体肌病与恶性高热的关系有不同的意见，但为安全起见，应尽量避免使用氟化醚类吸入麻醉剂。丙泊酚苏醒快而完全，用于本病有一定的优势，大部分文献报道丙泊酚用于本病是安全的。但有作者认为丙泊酚对线粒体代谢有一定的抑制作用，可能发生丙泊酚输注综合征，不主张在这些患者中采用基于丙泊酚的全凭静脉麻醉（TIVA）。

（3）麻醉管理重点应因人而异。麻醉诱导时应考虑困难气道与反流误的风险。麻醉中应加强血流动力学监测与管理，尤其是合并肥厚型或扩张型心肌病者可出现严重心律失常或心衰，同时要注意其自主神经受损而出现严重血流动力学波动。术中应常规监测血糖。

（4）呼吸管理：本病患者常合并延髓麻痹、吸入性肺炎及围手术期呼吸并发症，而脊柱畸形与肌肉病变更进一步增加了其风险。围手术期应加强呼吸管理，术后应做好呼吸支持治疗的准备。

（郑利民）

参考文献

[1]HANUSCH P，HEYN J，WELL H，et al.Peridural anaesthesia with ropivacaine for a patient with Friedrich's ataxia.Caesarean section after dorsal stabilisation of the spinal column（Th5-L1）[J].Anaesthesist，2009，58：691-694.

[2]BARBARY JB，REMÉRAND F，BRILHAULT J，et al.Ultrasound-guided nerve blocks in the Charcot-Marie-Tooth disease and Friedreich's ataxia.Br J Anaesth，2012，108：1042-1043.