第一节　超声在肌肉相关疾病中的应用

一、肌肉损伤性疾病

肌肉损伤是常见的运动性损伤。超声扫查单纯性肌肉挫伤，可见肌肉局限性肿胀、回声减低或增高呈毛玻璃样，肌纤维结构依然存在，这就是所谓的软组织挫伤，但是如果不检查就诊断为软组织挫伤有时就大错而特错了。无论医生还是患者，他们的关注点多在有无骨折、关节是否脱位，忽视了软组织有无损伤，尤其是肌肉肌腱有无撕裂。肌肉断裂分为完全性及非完全性断裂，超声检查除单纯肌肉损伤改变外，还可检出肌纤维结构紊乱，连续性中断或不完全中断，断端可回缩形成假“肿块”，断端间可探测到血肿、渗液等，肌内出现血肿是肌肉撕裂的标志。严重的运动性肌肉损伤为横纹肌溶解症，可导致急性肾衰竭。亓恒涛等对经临床证实的21例横纹肌溶解症患者的超声特征进行回顾性分析，表现为病变区域呈梭形或不规则形，横纹肌整体连续性较好，肌纹理模糊不清，回声增强，呈“云雾状”或“毛玻璃样”，彩色多普勒血流显像（CDFI）示病变区内可见少量点状或无血流信号。Fornage等指出，肌肉纹理的消失是横纹肌溶解症最具特征性的超声改变。

典型病例：患者男32岁，与友人打赌，做100个俯卧撑，因“上肢、胸部疼痛、活动受限”来诊。超声所见双侧肱三头肌、胸大肌及上臂伸肌肿胀，回声增强，纤维结构紊乱，未见明确纤维中断，CDFI：血流尚可。超声诊断双侧肱三头肌、胸大肌及上臂伸肌异常所见——考虑伸长撕裂，建议1周后复查并注意肾功能检查（图1-1-1～图1-1-8）。

二、肌肉炎症性疾病

常见的肌肉炎症性疾病有化脓性肌炎和结核性肌炎。化脓性肌炎早期的超声表现为局部肌纤维水肿，明显肿大增厚，中心区肌纹理回声消失，回声呈实质性回声或低回声，偶可呈高回声。脓肿形成后肌肉纹理模糊或消失，肌内可见边界清楚的无回声暗区，与肌肉组织之间有较强的界面差，暗区内可见组织碎片的密集点状强回声或高回声条形分隔光带。若脓肿内合并产气荚膜杆菌感染，还可见到气体的强回声伴后方多重反射。结核性肌炎分为原发性及继发性，原发者罕见。主要病变为肌肉内形成结核性肉芽肿或结核性冷结节。原发者表现为受累肌肉肿胀，出现周围低回声，中心无回声或整体为不均匀高回声，呈“大理石”样，边界不清，并向周围浸润，发生纤维化或钙化后，则显示为不均匀高回声。继发者多出现冷脓肿，体积大并有窦道与原发病灶相连，脓肿内可有碎屑状回声，死骨沉积于底部。

典型病例：女80岁，胆囊结石腹腔镜手术后右侧腹壁经久不愈，来院进行超声检查。超声结果：患者右中腹部皮下距皮肤1.0～2.0cm处可见范围约11.2cm×1.8cm不规则低回声，边界清，内回声不均，近右侧季肋部距切口处约2.0cm可见范围约2.1cm×1.4cm弧形强回声，伴声影。CDFI可见血流。超声诊断：腹腔镜术后、右侧腹壁脓肿伴窦道形成、考虑异物（结石遗漏）（图1-1-9～图1-1-12）。

典型病例：女53岁，郊游时在山上摔倒，树枝等扎在左前臂、肿胀疼痛来诊。超声结果：左前臂皮下及肌肉内可见多个条状强回声，较长的分别为2.7cm及3.6cm条状强回声，后方伴声影，周围软组织肿胀并回声不均匀，CDFI可见血流信号。超声诊断：左前臂皮下及肌肉内异常回声，符合异物（定位见体表）、左前壁皮下软组织异常所见，考虑脓肿（图1-1-13～图1-1-16）。

三、肌肉肿瘤样病变

常见良性肿物：脂肪瘤、血管瘤；较常见恶性肿瘤：脂肪肉瘤。

脂肪瘤是最常见的软组织肿瘤。根据脂肪瘤内纤维成分的多少，会有不同的超声表现。典型脂肪瘤的超声表现为：与皮肤平行的椭圆形或梭形低回声，边界清楚，包膜高回声，与周围脂肪回声相似，间有纤细的条纹状高回声分隔。目前CEUS及超声弹性成像技术的发展，对肌肉内脂肪瘤的诊断意义较大，脂肪瘤质地较软。纤维瘤质硬边界清，内见条状强回声，CDFI多无血流信号。

典型病例：男，79岁，左侧肩胛部皮下可见大小约8cm×2.5cm低回声，边界清，形态规则，内回声不均，内可见条索样高回声，CDFI未见明显血流信号。超声诊断：左侧肩胛部皮下异常所见——考虑纤维瘤。超声引导穿刺证实为硬纤维瘤（图1-1-17～图1-1-19）。血管瘤为皮下软组织内血管组织形成的良性肿瘤。皮下软组织血管瘤特异性的声像图表现为位于皮下软组织内混杂回声区，边界不清、形态不规则，内有不规则的液性暗区，部分暗区内可探及动脉或静脉血流信号；部分内有静脉石声像图；部分加压试验阳性。高分辨率的超声可观察到扩张的管腔内缓慢流动的光点，探头加压后光点流动明显加快。用彩色多普勒检查，探头加压肿物内血流信号明显增多，放松后则出现反向血流信号。CEUS技术的应用可以明确海绵状血管瘤侵袭性生长的边界，对于病变不典型者，超声弹性成像可以根据病灶弹性的软硬度与其他肌肉肿瘤样病变相鉴别。

典型病例：女，18岁，右上肢肿胀数年来诊（图1-1-20～图1-1-23）。

脂肪肉瘤根据其病理组织分型有不同的超声表现。肿瘤一般较大，内部回声可表现为低回声、无回声、高回声及高低混合回声，边界清或不清，形态多不规则，彩色多普勒多可探及血流信号，频谱多为低阻的动脉血流频谱。不同组织亚型的脂肪肉瘤有各自的二维超声特征，再结合彩色多普勒检查，可作出一定的鉴别诊断，但仍存在不足之处，要准确诊断还需结合病理检查。CEUS检查可显示肿瘤组织内微血管灌注情况，在一定程度上为临床明确诊断提供一定信息。超声弹性成像根据组织软硬度，可以间接反映组织相应组成成分，也可以为临床明确诊断提供一定诊断信息。

四、肌疝

肌疝为部分肌肉自筋膜薄弱或断裂处向外突出，常在局部皮下或肌间隙出现弹性肿块，一般呈椭圆形，常在某种体位肌肉收缩时出现。肌肉松弛时或具有加压时消失，表现为可复性。临床多误为肿物或者以肿物就诊。何秀珍等通过对12例经病理证实为肌疝患者高频超声表现总结：肌疝分为可复性肌疝及嵌顿性肌疝。高频超声可以清楚的显示肌肉内组织结构、肌筋膜回声及连续性等情况，同时具有动态观察等优点。在实时超声下患者体位改变或者患者用力时明确发现疝与软组织肿物的区别，超声应作为肌疝诊断的首选检查。