第七节 术后处理

术前、术后处理在外科又称为“围手术期处理”，其意义和作用在于保证手术顺利完成，防止手术并发症发生，促进病人早期康复。手术的终了并不是治疗的结束，仅仅是完成了手术治疗的一个阶段。

术后处理包括全身处理和局部处理。

一、全身处理

患者从手术室回到病房后，首先注意观察生命指征的变化。常见的反应有：

1.失血反应

病人血压较低，并有持续下降的趋势，精神恍惚，面色苍白，四肢冰冷，少尿，脉微弱。原因：术中病人失血过多，补充不足，体内有效血容量不足。诊断：失血性休克。

处理原则：①继续保持输液、输血通道。②迅速补充有效血容量——输全血、输液。③直至补到血压回升，并保持相对稳定为止。

2.麻醉反应

（1）全身麻醉 全麻术一般在手术结束的同时，病人应该基本苏醒。若病人返回病房后仍未苏醒，并逐渐出现意识不清、呼吸困难，血压相对稳定，可诊断为全麻反应。

处理原则：速请麻醉师会诊及处理。

（2）硬膜外麻醉或腰麻 若过早活动，易引起头痛、恶心、呕吐、腰痛，甚至遗留头痛、腰痛。原因：因过早活动而引起。

处理原则：术后绝对平卧6小时以上，不垫枕、不抬头、不翻身、不侧卧、不坐起、不进食水。

3.术后疼痛表现

（1）术后麻醉作用消除，切口出现疼痛，尤其在术后1～3天最明显。

（2）疼痛的程度 与病人的个体差异有关，每个人的痛域、耐受程度不同；与手术部位、大小有关。

处理原则：①必要时可给予适量止痛剂，但不宜多用、久用，以免成瘾，如度冷丁。②若病人能够忍受，则白天不用，晚10点以后再用。③留置止痛泵。

4.排尿困难表现

若术前留置有导尿管并在术后带回病房，可保留6～8小时后拔除，以避免引发泌尿系统感染。一般病人在导尿管拔除后，大多可自主排尿。若拔除导尿管6～8小时后病人仍不能自主排尿，可导致膀胱憋胀，甚或下腹部疼痛。触诊及叩诊：膀胱充盈，其上界均超过耻骨联合的上缘，诊断为急性尿潴留。

处理原则：①在下腹部用热毛巾、热水袋等热敷；②在下腹部“丹田穴”点穴、按摩、针灸；③“条件反射法”，用流水冲击空盆的流水声，刺激病人排尿；④临时导尿一次，但不留置导尿管；⑤若病人仍不能自主排尿，只能再次留置导尿管，直至能够自主排尿。

5.术后感染表现

可根据手术部位及感染部位分类：

（1）软组织感染 切口延期愈合，肌肉或肌腱粘连，骨折迟延愈合，或不愈合，瘢痕增大。

（2）关节内感染 破坏关节内部结构，损伤关节囊、关节软骨面，致关节粘连、僵硬，甚或畸形、残废。

（3）骨髓腔感染 致破坏骨质、骨髓腔，死骨形成，长期反复迁延难愈，进一步导致病理性骨折。

（4）椎间隙感染 可引起剧痛，甚或影响脊髓功能。

（5）椎管内感染 可影响脊髓或脑部功能，危及生命。

因此，骨科术后一旦感染，会引起严重的后果，绝不能大意。一般情况下，术前准备充分、术中严格无菌操作，则感染几率较小，尽管如此，为安全起见，术后仍应选用广谱抗生素一周左右。若手术复杂，切口较大，显露范围广泛，手术时间较长，则术后感染几率倍增，术后应立即使用广谱抗生素一周以上，并密切观察病人切口情况及体温变化，定期查血常规。如果出现感染症状，要及时使用有效抗生素，并配合中药综合治疗。

6.术后饮食及营养

（1）局部麻醉、神经干阻滞麻醉的病人，术后一般即可进普食。

（2）全麻病人，在术后6～8小时，完全清醒以后，方可进普食。

（3）因术后机体恢复、切口修复痊愈均需营养补充，应尽量调整饮食，选择营养丰富、易消化的食物，有针对性地补充富含热量、蛋白质、维生素等营养成分的食物。

二、局部处理

术后病人回到病房，要注意观察局部情况，发现问题及时处理。

1.观察伤口渗血情况

（1）出血原因①术中骨面（断面、手术创面）或髓腔的出血，不易止，术后可继续渗血。②术中止血不彻底，易导致术后持续出血。

（2）观察及处理 观察伤口敷料渗血情况，根据伤口渗血程度的大小来推断伤口出血情况：①若切口敷料渗血不严重，仅是骨面或髓腔的出血，采取用棉垫加压包扎的方法；同时，可视情况给予止血剂。②若切口敷料渗血不止，并逐渐加重，且血压下降（每10～15分钟测一次），虽经输血，血压仍然不稳，伴面色苍白、烦躁、少尿，应考虑术中止血不彻底或有新的出血点产生，导致术后继续出血，应果断再次手术探查，查明出血点，彻底止血。

2.换药

（1）原因①打开敷料，观察切口的渗血及渗出情况，以及是否有红肿等感染现象。②敷料只有在干燥的情况下，才有阻隔细菌的作用，且最多不能超过48小时。

（2）处理原则①术后24～48小时以内，更换敷料一次。②此后，2～3天更换敷料一次，直至切口愈合，拆线。③平时只要敷料被渗血或渗出物渗透，就要及时更换。

3.观察患肢末梢血运、感觉、运动情况

（1）原因①若损伤较重，伤肢周径会随肿胀变化。②若出现肿胀加重，可能加压包扎不当，或超时。③石膏托、石膏管形外固定，石膏压迫血管、神经。以上均可出现患肢末梢血运、感觉及运动的障碍。

（2）观察①血运：观察末梢皮色，触摸末梢皮温，测知末梢甲床充盈时间；触摸末梢桡动脉、足背动脉搏动情况。②感觉：询问患肢自觉感觉变化，如疼痛、麻木、针刺，并标记出感觉变化区域、范围。③运动：观察末梢指（趾）的主动、被动的运动变化，检测肌力的变化。

（3）处理 发现异常情况时应及时、果断处理。如及时松开绷带，抬高患肢，输液及配合中药治疗消除肿胀，必要时，患肢切减张切口。

4.拔除引流

（1）若切口内放置了引流条（管），一般在24小时以内，第一次换药时就应拔除，并核对数量、记录。

（2）若术后渗出物较多，可在48小时左右拔除引流条（管）。

（3）引流条（管）一般不能留置过久，过久易导致逆行感染。