- 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范
- 何方田
- 3589字
- 2020-06-28 08:16:49
第七章 心电图分析要领及步骤
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一、分析心电图时应关注的内容
通常应关注4个波、2个段、3个间期及有无心律失常出现，心室预激时尚需关注P-J间期。
（1）4个波：P波、QRS波群、T波、U波。
（2）2个段：PR段、ST段。
（3）3个间期：P-R间期、Q-T间期及P-J间期。
（4）有无心律失常出现。
二、确定基本节律
依据下列导联P波极性进行判定：①若Ⅰ、Ⅱ导联P波直立，aVR导联倒置，V1导联正负双相或直立，V4～V6导联直立，并连续出现3个或3个以上搏动，则原则上可确定为窦性心律（但需排除高位右房心律）。②若Ⅱ导联P波倒置、aVR导联直立，则为心房下部心律（P--R间期≥0.12s）或房室交接性心律（P--R间期＜0.12s）。③若Ⅱ导联P波负正双相、aVR导联正负双相，则为房性心律。④若Ⅰ导联P波倒置或负正双相，即使Ⅱ导联P波直立、aVR导联倒置，也应诊断为房性心律。
（1）若基本节律为窦性心律，再根据P波频率，确认是正常频率（60～100次/min），还是窦性心动过缓（＜60次/min）或窦性心动过速（＞100次/min）
（2）根据P波形态、时间及振幅，确认有无左、右心房肥大或心房内阻滞（图7-1）。
图7-1 间歇性左、右心房内阻滞引发P波改变
男性，70岁，冠心病、糖尿病。Ⅱ导联（图7-1）显示窦性P-P间期规则（1.03s），频率58次/min, P-R间期0.18s；除P4高尖外（振幅0.25mV，时间0.10s），其余P波均增宽伴切迹，时间0.14s，两峰距0.06s，振幅0.1mV。心电图诊断：①窦性心动过缓（58次/min）; ②间歇性P波改变（增宽伴切迹、高尖），系间歇性左、右心房内阻滞所致。
（3）根据P-P间期规则程度，确定有无窦性心律不齐、窦性停搏及窦房阻滞（二度Ⅰ型、二度Ⅱ型及高度阻滞）（图7-2、图7-3）。
图7-2 窦性心律不齐、窦性停搏
男性，66岁，病窦综合征。Ⅱ导联（图7-2）显示P-P间期0.85～2.04s，长P-P间期与短P-P间期不呈倍数关系，长达2.04s时也未见各种逸搏出现。心电图诊断：①窦性心律不齐；②窦性停搏；③下级起搏点功能低下；④提示双结病。
图7-3 二度Ⅱ型窦房阻滞
男性，78岁，冠心病。MV5导联（图7-3）显示P-P间期呈0.78、1.56s短长两种，长P-P间期为短P-P间期的2倍，平均心室率50次/min; ST段呈下斜型压低0.1～0.15mV。心电图诊断：①窦性心律；②二度Ⅱ型窦房阻滞引发缓慢心室率（平均50次/min），房室呈2∶1～3∶2传导；③提示下级起搏点功能低下；④ST段改变。
（4）根据P波形态、P-P间期有无互差，确定是否存在窦房结内游走性心律（图7-4）。
图7-4 窦房结内游走性心律
女性，22岁，就业体检。Ⅱ导联（图7-4）显示窦性P-P间期0.53～0.89s，频率67～113次/min, P波形态随着P-P间期的改变而多变。心电图诊断：窦房结内游走性心律、时呈窦性心动过速（113次/min）。
（5）若P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不规则，则为心房颤动（图7-5）。
图7-5 心房颤动伴正常心室率（平均80次/min）
（6）若P波消失，代之以F波，R-R间期规则或不规则，则为心房扑动（图7-6）。
图7-6 心房扑动伴正常心室率（平均80次/min），房室呈3∶1～7∶1传导
（7）若P波不清楚，R-R间期短而规则，QRS波形正常，频率160～250次/min，则为阵发性室上性心动过速（图7-7）。
图7-7 阵发性室上性心动过速
男性，31岁，突发心动过速0.5h。V1、V5导联（图7-7）同步记录，未见P波，R-R间期0.30s，频率200次/min;V5导联ST段呈下斜型压低约0.2mV, T波低平。心电图诊断：①阵发性室上性心动过速（200次/min），首先考虑慢快型房室结折返性心动过速；②ST-T改变。
三、分析P-R间期
P-R间期代表房室传导时间，受传导径路、心率、年龄、药物及自主神经等多种因素影响。
（1）正常P-R间期0.12～0.20s。
（2）若P-R间期0.201～0.209s（201～209ms），则为房室传导延缓。
（3）若P-R间期≥0.21s，则为一度房室阻滞（图7-8）。
图7-8 一度房室阻滞
男性，69岁，冠心病。MV5导联（图7-8）显示窦性P-P间期1.07～1.10s，频率55～56次/min, P-R间期0.42s。心电图诊断：①窦性心动过缓（55～56次/min）; ②一度房室阻滞。
（4）若P-R间期逐搏延长，直至P波下传受阻，QRS波群脱漏，则为二度Ⅰ型房室阻滞（图7-9）。
图7-9 长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞
男性，32岁，病毒性心肌炎。Ⅱ导联（图7-9）显示P-P间期0.71s，频率85次/min; P-R间期由0.24s→P波下传受阻或由0.24s→0.29s→P波下传受阻，QRS波群脱漏，房室呈2∶1～3∶2传导，平均心室率60次/min。心电图诊断：①窦性心律；②长P-R间期型二度Ⅰ型房室阻滞，房室呈2∶1～3∶2传导。
（5）若P-R间期固定（可正常或延长），有QRS波群脱漏者，则为二度Ⅱ型房室阻滞（图7-10）。
图7-10 二度Ⅱ型房室阻滞
男性，25岁，病毒性心肌炎。Ⅱ导联（图7-10）显示P-R间期固定为0.16s，有P波下传受阻，QRS波群脱漏，R2、R5搏动延迟出现，其QRS波形与窦性略异，逸搏周期1.40s，频率43次/min，平均心室率60次/min。心电图诊断：①窦性心律；②二度Ⅱ型房室阻滞，房室呈2∶1～4∶3传导；③房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导。
（6）若连续出现2个窦性P波下传受阻且无逸搏干扰，则为高度房室阻滞（图7-11）。如有逸搏干扰，则仍归入二度Ⅱ型房室阻滞（图7-10）。
图7-11 高度房室阻滞
男性，62岁，冠心病。MV5导联（图7-11）显示P-P间期0.85～0.87s, P-R间期固定为0.17s，连续出现2个P波下传受阻，以致出现2.56s长R-R间期，期间未见各种逸搏出现。心电图诊断：①窦性心律；②一过性高度房室阻滞；③下级起搏点功能低下；④建议植入双腔起搏器。
（7）若P-R间期长短不一，P-P间期规则，R-R间期长而规则（＜60次/min）, P波频率快于QRS波群频率，则为三度房室阻滞（图7-12）。
图7-12 三度房室阻滞
男性，82岁，冠心病。MV1导联（图7-12）显示P-P间期0.75s，频率80次/min; P-R间期长短不一，QRS波群呈类似左束支阻滞图形，R-R间期1.94～2.0s，频率30～31次/min。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞引发缓慢心室率（30～31次/min），提示阻滞部位在希氏束以下或双束支内；③室性逸搏心律（30～31次/min）; ④建议植入双腔起搏器。
（8）若P-R间期＜0.12s，有δ波，QRS宽大畸形，则为心室预激（图7-13）。
图7-13 A型心室预激
男性，30岁，健康体检。常规心电图（图7-13）显示P-P间期0.78～0.82s, P-R间期0.11s，有δ波，QRS宽大畸形，胸前导联QRS主波均向上。心电图诊断：①窦性心律；②A型心室预激。
（9）若P-R间期＜0.12s，无δ波，QRS波形正常，则为短P-R间期。
（10）若P-R间期≥0.12s，有δ波，QRS波群呈类似左束支阻滞图形伴电轴左偏，则为Mahaim纤维心室预激。
四、分析QRS波群
（1）确认有无电轴偏移：正常、右偏、左偏及无人区（根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向加以确定）。
（2）确认有无低电压、左心室高电压或左心室肥大及右心室肥大依据。
（3）确认是否存在异常Q波。
（4）确认QRS波群时间：若QRS波群时间≥0.12s，则观察V1、V5导联，确定是右束支阻滞、左束支阻滞，还是非特异性心室内阻滞或心室预激、室性异位搏动或心室起搏等。
（5）确认有无顺钟向转位、逆钟向转位。
（6）确认有无提早出现宽大畸形QRS波群：若有，则需确认是房性早搏伴心室内差异性传导、心室预激还是室性早搏（图7-14、图7-15、图7-16）。
图7-14 房性早搏二联律，时伴心室内差异性传导（R4、R8）
女性，21岁，病毒性心肌炎。V1导联（图7-14）显示每隔1个窦性搏动提早出现1次P′-QRS-T波群，其P′波形态和偶联间期均一致，部分P′波下传QRS波群呈右束支阻滞图形（R4、R8）。心电图诊断：①窦性搏动；②频发房性早搏，呈二联律，时伴心室内差异性传导。
图7-15 房性早搏伴A型心室预激（R4）
男性，35岁，健康体检。MV1（定准电压5 mm/mV）、MV5导联同步记录（图7-15），显示窦性P-P间期0.83s，频率72次/min; P-R间期0.25s; R4搏动为提早出现P′-QRS-T波群，其P′-R间期0.10s，有δ波，QRS时间0.16s。心电图诊断：①窦性心律；②房性早搏伴A型心室预激；③一度房室阻滞；④房室旁道呈4相阻滞。
图7-16 多形性室性早搏二联律
女性，68岁，冠心病。Ⅱ导联（图7-16）显示每隔1次窦性搏动提早出现1次宽大畸形QRS-T波形，但其形态3种而偶联间期相等；早搏后窦性搏动的T波低平。心电图诊断：①窦性心律；②频发多形性室性早搏，呈二联律；③早搏后轻度T波改变。
五、分析ST段、T波及U波
（1）确认以R波为主导联有无ST段呈水平型或下斜型压低≥0.05mV。
（2）确认各导联有无ST段抬高及其抬高的形态和幅度。
（3）确认各导联有无ST段呈水平型延长≥0.16s、缩短至0.05s以下或消失。
（4）确认以R波为主导联有无T波高耸、低平、双相或倒置。
（5）确认以R波为主导联有无U波倒置或双相。
（6）确认有无T波与U波融合及U波增高。
（7）确认有无ST段、T波及U波电交替现象。
若有上述心电图改变，最好能结合临床判定是何种原因所致，是非特异性改变还是心肌缺血、变异性心绞痛、急性心肌梗死、低钾血症等原因所致。
六、测算Q-T间期
确认有无Q-T间期延长或缩短，是原发性还是继发性所致。若是继发性Q-T间期延长（心室除极异常引起如束支阻滞、心室预激、心室起搏等），则诊断时一般不作要求，但明显延长时（延长25%以上），应予以诊断。
七、出具完整的心电图报告
通过上述的心电图分析，结合临床病史及既往心电图改变，依据心电图诊断规范要求，书写出完整的、正确的心电图报告。若遇危急重症的心电图改变（详见第四十三章），则需及时与临床医生沟通，并启动危急重症上报程序。